Руководство по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности

Поскольку я уже много говорила о необходимости выбора целей в моей книге, я не буду возвращаться к этой теме. Цели тренинга навыков, по степени важности, перечисляются ниже: 1) прекращение поведения, которое может расстроить терапию; 2) приобретение навыков, их закрепление и генерализация; 3) ослабление препятствующего терапии поведения. Целевые приоритеты указывают, на что прежде всего нужно обращать внимание во время сеансов; в конце концов, именно целевые приоритеты определяют повестку дня. План приобретения навыков, их закрепления и генерализации описывается в данном пособии в главах 6—10. Хотя этот план прежде всего создаёт стимул для тренинга навыков, терапевту следует отступать от него при возникновении поведения, способного расстроить терапию, — это касается как одного члена группы (в групповом формате), так и группы в целом. Однако в отличие от индивидуальной психотерапии, задерживающее прогресс (но не грозящее полным крахом терапии) поведение находится не на втором, а на последнем месте иерархии.

Сравнение этой иерархии с общей иерархией целей ДПТ и иерархией индивидуальной психотерапии (описанной в главах 5 и 6 моей книги Когнитивноповеденческая терапия пограничного расстройства личности) даёт представление о роли тренинга навыков в общей схеме. Специалист, который проводит как индивидуальную психотерапию, так и тренинг навыков для определённого клиента, должен иметь чёткое представление о приоритетности целей в различных формах терапии. Соблюдение различий между разными формами терапии — одно из условий успешного применения ДПТ.

Прекращение поведения, способного расстроить терапию

Самая приоритетная цель — прекратить поведение клиента, представляющее серьёзную угрозу для последующего проведения терапии, когда таковое имеет место. Поведение должно быть чрезвычайно серьёзным, чтобы приобрести такую степень приоритетности. Это определяется элементарной логикой: если терапия расстраивается, достижение других целей становится невозможным. На первый план выходит задача поддержания тренинговых сеансов. Данная цель включает также агрессивное поведение клиента — например, клиент может бросаться вещами, ломать мебель, бить или обзывать других клиентов во время сеансов. (Вербальные выпады против специалистов не считаются расстраивающим терапию поведением.) Парасуицидальные действия (например, самопорезы, снятие повязки с раны с целью вызвать кровотечение, передозировка лекарственных препаратов), а также кризисное суицидальное поведение (например, реалистичные суицидальные угрозы, после которых клиент уходит с сеанса) на групповых занятиях (включая перерывы) также недопустимы. Сюда входят и те виды поведения, которые мешают кому–либо из присутствующих на сеансе сосредоточиться или просто слышать то, о чем идёт речь (например, крики, истерический плач или смех, громкие стоны, частые выступления вне очереди). Иногда проблемы межличностных отношений между членами группы или членами группы и ведущими либо структурная проблема в проведении тренинга могут быть настолько серьёзными, что представляют угрозу для проведения тренинга навыков. Или же один из членов группы может быть не в состоянии продолжать тренинг навыков из–за конфликтов, обид, утраченных надежд и т. п. В этих случаях целью становится исправление отношений. Терапевт может заниматься индивидуальными проблемами во время телефонных бесед с клиентом в перерывах между сеансами, до или после сеансов, если это не получается во время сеансов. Когда в одной из наших групп произошло самоубийство, мы на несколько последующих недель отложили тренинг навыков, чтобы заняться чувствами членов группы по отношению к случившемуся. Наконец, общий бунт членов группы против терапевта также считается целью высшей приоритетности (так же как и восстание ведущего против клиентов).

Задача ведущего тренинга навыков — прекратить деструктивное для терапии поведение и ликвидировать “пробоины” как можно быстрее и эффективнее. Любая последующая работа над деструктивным поведением осуществляется индивидуальным, или основным, терапевтом. (Поведение, мешающее проведению любой формы ДПТ, считается препятствующим терапии с точки зрения индивидуального терапевта.) Хотя обучение клиентов навыкам межличностной эффективности, эмоциональной регуляции, перенесения дистресса или психической вовлечённости может помочь ослаблению деструктивного поведения, для быстрого совладания с таким поведением могут понадобиться некоторые другие стратегии (например, применение негативных последствий).