Руководство по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности

5. Применение других стратегий и процедур в тренинге психосоциальных навыков

Наиболее значимые и широко применяемые стратегии и процедуры ДПТ подробно обсуждаются в моей книге Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности. Эта глава посвящена специфике применения стратегий в контексте тренинга навыков, особенно в групповом формате. В книге приводятся понятия, обоснования и разъяснения по каждому комплексу стратегий и процедур; ведущие тренинга навыков должны знать теорию, чтобы гибко и творчески реагировать на возникающие в процессе терапии трудности. В настоящей главе рассматриваются проблемы, характерные для тренинга навыков, и предлагаются некоторые модификации стратегий и процедур, которые на практике подтвердили свою эффективность, особенно в групповом формате.

Диалектические стратегии

Как уже упоминалось в главе 7 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности, диалектический акцент в ДПТ проявляется на двух уровнях терапевтического поведения. На первом уровне терапевт должен следить за диалектическим балансом в контексте терапии. При групповом тренинге навыков каждый член группы (включая ведущих) находится в состоянии непрекращающихся диалектических противоречий, которые проявляются на многих уровнях и имеют различную направленность. Первый комплекс противоречий — противоречия между каждым отдельным членом группы и группой в целом. С этой точки зрения, группа имеет собственную идентичность, и каждый член группы может реагировать на группу как на отдельную единицу. Например, клиент может действовать диалектически противоречиво по отношению к групповым нормам, представлениям, установкам или “личности” группы. Кроме того, поскольку идентичность группы в целом одновременно представляет собой и сумму составляющих, и нечто большее, чем такая сумма, идентичность каждого индивида в группе в некоторых аспектах определяется его отношениями с группой. Поскольку и идентичность группы, и идентичность отдельных её членов изменяется со временем, отождествление индивидов с группой и возникающие в связи с меняющейся идентичностью проблемы обеспечивают диалектические противоречия, которые можно использовать в интересах терапии.

Второй комплекс противоречий включает противоречия между двумя отдельными клиентами в контексте группы. Эти противоречия могут активизироваться в любой момент при взаимодействии двух членов группы. Недостаток политики, позволяющей членам группы общаться вне группы, состоит в том, что такие взаимоотношения могут развиваться отдельно, выходить за пределы системных (групповых) отношений и утрачивать свой открытый, публичный характер. При таком развитии событий диалектические противоречия между этими членами группы не будут очевидны для ведущих и других членов группы. С двумя этими комплексами стыкуется, если можно так выразиться, третий комплекс диалектических противоречий — противоречия между каждым отдельным клиентом и его уникальным окружением, которые привносятся в терапевтическую ситуацию посредством долговременной памяти.

Ведущие должны сознавать множественные многовекторные противоречия, возникающие при проведении тренинга навыков. Их задача — поддержание терапевтического баланса и изменение баланса для примирения противоречий и обеспечения диалектического скачка. При этом для каждого терапевта существенно важно помнить о том, что он — один из членов группы, включённый в сложную систему диалектических противоречий — с группой в целом, с другим ведущим и с каждым из членов группы.

Очевидно, что диалектические рамки в этом случае носят динамический, открытый характер. Они включают не только внутренние, но и внешние факторы влияния, привнесённые через долгосрочную память и установившиеся поведенческие паттерны. Такой подход поможет ведущим избежать ошибок и не интерпретировать поведение членов группы исключительно как элемент замкнутой системы. Модель закрытой системы предполагает, что все реакции обусловлены непосредственным влиянием событий, происходящих во время сеанса. Однако чаще бывает так, что определённое событие или деятельность во время группового сеанса активирует воспоминания о событиях, случившихся вне терапевтического контекста. Клиенты с ПРЛ не способны отложить или прекратить когнитивную обработку чрезвычайно стрессовых событий, чтобы сосредоточиться на одной мысли или деятельности. С другой стороны, будет ошибкой, если ведущие не начнут искать взаимосвязь между поведением клиента и происходящими во время сеанса событиями. Ведущие должны бsnь внимательны к диалектическим противоречиям между различными значимыми событиями во время сеанса, а также между важными событиями сеанса и другими факторами.