Руководство по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности

Стандартная когнитивная и поведенческая терапия была разработана для лечения индивидов, не страдающих серьёзными расстройствами личности. Однако позже эти виды терапии всё шире стали использоваться применительно к индивидам с расстройствами личности, в том числе ПРЛ. Использование когнитивно–поведенческой терапии для лечения индивидов с ПРЛ потребовало некоторого смещения акцентов и расширения теоретического базиса. В ДПТ подчёркиваются четыре сферы, которым — хотя они и не представляют собой ничего принципиально нового — уделялось гораздо меньше внимания в традиционной когнитивно–поведенческой терапии: 1) акцент на принятии и валидации поведения в том виде, в котором оно существует в данный момент; 2) акцент на решении проблемы препятствующего терапии поведения как клиента, так и терапевта; 3) акцент на терапевтических отношениях как ключевом аспекте лечения; 4) акцент на диалектических процессах. Во–первых, ДПТ подчёркивает необходимость принятия существующего поведения и действительности в большей степени, чем большинство других форм когнитивной и поведенческой терапии. Фактически, стандартная когнитивно–поведенческая терапия может быть определена как технология изменения. Она заимствует многие техники из области научения, т. е. освоения поведенческих изменений через опыт. ДПТ, наоборот, подчёркивает важность равновесия технологии изменения и технологии принятия. Хотя принятие клиентов такими, какие они есть, существенно важно для любой эффективной терапевтической программы, ДПТ на шаг опережает стандартную когнитивно–поведенческую терапию, подчёркивая необходимость обучения клиентов полностью принимать себя и свой мир такими, какие они в настоящий момент. Требуемое принятие носит радикальный и самодостаточный характер и не используется как средство достижения изменений. Ориентация на принятие в ДПТ — результат интеграции восточных психологических и духовных практик (в основном практики дзэн) и западных подходов к терапии.

Акцент ДПТ на препятствующем терапии поведении больше напоминает психодинамическую ориентацию на трансферное и контртрансферное поведение, чем какой–либо аспект стандартной когнитивно–поведенческой терапии. До сих пор терапевты поведенческой школы обычно уделяли мало внимания проблеме работы с теми видами поведения клиентов, которые препятствуют терапии. (Исключение в данном случае — обширная литература по поведению сотрудничества, а также различным подходам, которые подпадают под общую категорию формирования, или шейпинга; последнему уделялось много внимания в связи с терапией детей, хронических психиатрических пациентов и умственно отсталых индивидов.) Это отнюдь не означает, что проблема полностью игнорировалась. Г. Паттерсон с коллегами даже разработали шкалу для измерения сопротивления лечению — применительно к семьям, которые проходили его поведенческую терапию (Chamberlain, Patterson, Reid, Kavanagh, & Forgatch, 1984; Patterson & Forgatch, 1985). Хотя сложившееся положение вещей начало меняться, до сих пор почти никакого внимания не уделяется поведению специалиста, которое препятствует эффективной когнитивно–поведенческой терапии.

Я подчёркиваю роль терапевтических отношений в ДПТ как существенно необходимое условие терапевтического прогресса, исходя в основном из своего опыта работы с суицидальными индивидами. Иногда терапевтические отношения остаются той единственной ниточкой, которая связывает человека с жизнью. При тренинге психосоциальных навыков отношения между клиентом и терапевтом (при групповой терапии также взаимоотношения между клиентами) выступают влиятельным фактором, удерживающим клиента в терапии. Индивиды с ПРЛ печально известны своей тенденцией к преждевременному прекращению лечения; поэтому следует уделять внимание факторам, которые укрепляют привязанность таких индивидов к терапии и поддерживают желание жить. Наконец, ориентация на диалектические процессы отличает ДПТ от стандартной когнитивно–поведенческой терапии, но различия эти не столь глубоки, как кажется на первый взгляд. Например, контекстуальные теории очень близки к диалектическому мышлению. Акцент на взаимосвязи разных типов поведения в человеке (например, влияние когнитивного поведения на эмоциональное поведение) в когнитивной терапии также совместим с диалектической парадигмой.

Имеют ли эти различия между ДПТ и стандартной когнитивной и поведенческой терапией фундаментальное значение — вопрос сугубо эмпирический. Конечно, в конце концов эффективность ДПТ может объясняться ролью стандартных когнитивно–поведенческих составляющих. Или же может обнаружиться, по мере расширения границ когнитивной и поведенческой терапии, что различия между ними и ДПТ не настолько глубоки, как это может показаться из моих выкладок.

Связь индивидуальной психотерапии и тренинга навыков