Руководство по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности

Успешный тренинг психосоциальных навыков требует дисциплинированности как от клиента, так и от терапевта. В рамках тренинга навыков терапевтический план обычно определяется подлежащими освоению навыками. В традиционной терапии и в индивидуальной ДПТ, наоборот, план обычно определяется текущими проблемами клиентов. Если имеющиеся проблемы не терпят отлагательства, соблюдение тренингового плана требует очень активных действий терапевта по контролю направленности психотерапевтического сеанса. Большинство терапевтов в силу своего профессионального обучения не могут занять столь директивную позицию; поэтому, несмотря на благие намерения, усилия таких специалистов в тренинге навыков часто сходят на нет по мере нарастания проблем клиентов.

Даже тем терапевтам, которые хорошо владеют директивными стратегиями, трудно сохранять директивную направленность при работе с пограничными клиентами — неизбежные кризисы и низкая сопротивляемость эмоциональной боли, характерные для этой категории клиентов, выступают одним из самых серьёзных и распространённых препятствий. Клиентам — и, соответственно, их терапевтам — очень трудно заниматься на психотерапевтических сеансах чем–либо другим помимо текущего кризиса. Даже ежедневные психотерапевтические сеансы не смогли бы помочь некоторым клиентам, состояние которых выглядит как непрерывный кризис. Особенно трудно удерживать направленность на навыки, когда клиент угрожает суицидом, если терапевт серьёзно не займётся его теперешними страданиями. “Серьёзно заняться” обычно означает отказ от обусловленного планом тренинга навыков в пользу разрешения текущего кризиса.

Другие клиенты могут требовать от терапевта меньше времени и энергии, но их пассивность, безнадёжность и/или незаинтересованность могут стать весьма серьёзным препятствием при тренинге навыков. В такой ситуации терапевт может быстро устать и отказаться от каких–либо усилий, тем более если вообще не возлагает особых надежд на тренинг. Кроме того, тренинг навыков может быть довольно скучным для терапевтов — особенно для тех, которые занимаются им долгое время. Это напоминает конвейер: каждый раз одно и то же, снова и снова. Неустойчивое настроение клиентов, которое может меняться в течение сеанса и от одного сеанса к другому (что очень характерно для индивидов с ПРЛ), в сочетании со слабеющей мотивацией терапевта может расстроить даже самые удачные планы тренинга навыков.

Неадекватное внимание к практическому обучению поведенческим навыкам и образующиеся в результате сдвиги в терапии более характерны для индивидуального формата, чем группового. Во–первых, направленность индивидуальной психотерапии зависит только от двух участников — клиента и терапевта. Если оба хотят переключиться на что–то другое, это не представляет сложности. И наоборот, в групповом формате направленность терапии поддерживается другими клиентами (или, как минимум, чувством долга терапевта перед другими клиентами), когда один из клиентов хочет её изменить. Во–вторых, если один клиент может быть не в настроении для обучения навыкам, другие клиенты, наоборот, могут хотеть этого. Подкрепление, которое получает терапевт от клиентов, желающих продолжать тренинг навыков, может быть более мощным, чем наказание, исходящее от нерасположенного к тренингу клиента.

Суть проблемы заключается в следующем: тренинг навыков с пограничными индивидами зачастую не оказывает непосредственного подкрепляющего воздействия ни на клиента, ни на терапевта. Он редко приносит моментальное чувство облегчения. Тренинг психосоциальных навыков, кроме того, не относится к разряду “задушевных” техник (эту тему я обсуждаю в главе 12 своей книги). Он требует гораздо более активной работы как от клиента, так и от терапевта. Поэтому для того, чтобы индивидуальный тренинг навыков был действенным, следует принять особые меры и создать такие условия, дабы усилия и терапевта, и клиента подкреплялись в достаточной мере для их продолжения.

На развитие ДПТ во многом повлияла двойная задача создания такой формы терапии, которая, во–первых, была бы эффективна для работы с пограничными индивидами и, во–вторых, подходила бы для ежедневного применения. Как я уже упоминала в главе 1 данного руководства, трудности проведения тренинга навыков в контексте индивидуальной психотерапии заставили меня разделить лечение на две составляющие. При этом задачей одной составляющей было приобретение навыков (тренинг навыков), а задачей другой — замена неадаптивного поведения приобретёнными навыками (индивидуальная психотерапия). Образно выражаясь, при тренинге навыков мы “начиняем” клиента навыками, а при индивидуальной психотерапии “выдавливаем начинку”.