Руководство по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности

Я подчёркиваю роль терапевтических отношений в ДПТ как существенно необходимое условие терапевтического прогресса, исходя в основном из своего опыта работы с суицидальными индивидами. Иногда терапевтические отношения остаются той единственной ниточкой, которая связывает человека с жизнью. При тренинге психосоциальных навыков отношения между клиентом и терапевтом (при групповой терапии также взаимоотношения между клиентами) выступают влиятельным фактором, удерживающим клиента в терапии. Индивиды с ПРЛ печально известны своей тенденцией к преждевременному прекращению лечения; поэтому следует уделять внимание факторам, которые укрепляют привязанность таких индивидов к терапии и поддерживают желание жить. Наконец, ориентация на диалектические процессы отличает ДПТ от стандартной когнитивно–поведенческой терапии, но различия эти не столь глубоки, как кажется на первый взгляд. Например, контекстуальные теории очень близки к диалектическому мышлению. Акцент на взаимосвязи разных типов поведения в человеке (например, влияние когнитивного поведения на эмоциональное поведение) в когнитивной терапии также совместим с диалектической парадигмой.

Имеют ли эти различия между ДПТ и стандартной когнитивной и поведенческой терапией фундаментальное значение — вопрос сугубо эмпирический. Конечно, в конце концов эффективность ДПТ может объясняться ролью стандартных когнитивно–поведенческих составляющих. Или же может обнаружиться, по мере расширения границ когнитивной и поведенческой терапии, что различия между ними и ДПТ не настолько глубоки, как это может показаться из моих выкладок.

Связь индивидуальной психотерапии и тренинга навыков

ДПТ была основана на модели ПРЛ как сочетания мотивационных проблем и дефицита способностей. Во–первых, согласно приведённым выше аргументам, индивидам с ПРЛ не хватает важных навыков саморегуляции, межличностного общения и перенесения дистресса. Особенно трудно для индивидов с ПРЛ сдерживать неадаптивное, зависящее от настроения поведение или инициировать поведение, которое необходимо для достижения долгосрочных целей и не будет определяться текущим настроением. Во–вторых, сильные эмоции и связанные с ними дисфункциональные допущения и представления, усвоенные в исходной инвалидирующей среде, в сочетании с инвалидирующим окружением формируют мотивационный контекст, сдерживающий использование имеющихся поведенческих навыков и зачастую подкрепляющий неадекватное пограничное поведение. Однако когда я и мои коллеги разрабатывали новый подход к терапии ПРЛ, очень скоро стало ясно, что: 1) тренинг психосоциальных навыков — в том объёме, который мы считали необходимым — представляет очень большие трудности, если вообще возможен в контексте терапии, ориентированной на снижение мотивации к смерти и/или пограничному поведению; 2) невозможно уделять достаточное внимание мотивационным проблемам в программе с жёстким контролем терапевтического плана (необходимого для тренинга навыков). Эти трудности привели к тому, что возникла идея разделить терапию на две составляющие, одна из которых была бы ориентирована прежде всего на тренинг психосоциальных навыков, а вторая — на мотивационные проблемы (в первую очередь мотивацию к жизни), замену пограничного поведения эффективным поведением и достижение удовлетворительного качества жизни.

Связь пограничных поведенческих паттернов и тренинга навыков

Критерии ПРЛ в современной трактовке (подробнее об этом можно узнать из главы 1 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности) отражают паттерн поведенческой, эмоциональной и когнитивной нестабильности и дисрегуляции. Эти проблемы можно объединить в пять категорий; четыре особых модуля в рамках тренинга поведенческих навыков разработаны непосредственно для этих пяти категорий. Во–первых, как я уже говорила, индивиды с ПРЛ страдают от эмоциональной дисрегуляции и лабильности. Эмоциональные реакции характеризуются реактивностью, и индивиды с ПРЛ обычно имеют проблемы с гневом и его выражением, а также эпизодической депрессией, тревогой и раздражительностью. Соответственно, один из модулей тренинга ориентируется на обучение навыкам эмоциональной регуляции.

Во–вторых, индивиды с ПРЛ часто страдают от межличностной дисрегуляции. Их взаимоотношения обычно носят хаотический, напряжённый характер и сопровождаются трудностями. Несмотря на такие проблемы, индивидам с ПРЛ зачастую чрезвычайно трудно прекратить сложившиеся отношения, наоборот — они могут прилагать неимоверные усилия, чтобы удержать рядом с собой значимых членов окружения. Индивиды с ПРЛ (больше, чем другие категории клиентов) успешно действуют в контексте позитивных, стабильных отношений, но эта успешность теряется при утрате стабильности. Соответственно, один из модулей тренинга ориентирован на обучение навыкам межличностной эффективности.