Руководство по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности

Неспособность регулировать эмоциональное возбуждение также препятствует развитию и сохранению чувства “Я”. Обычно чувство “Я” формируется на основе самонаблюдения и наблюдений индивида за реакциями других людей на свои действия. Эмоциональная последовательность и предсказуемость — в различное время, в ситуациях разного типа — выступают необходимыми условиями формирования идентичности. Непредсказуемая эмоциональная лабильность приводит к непрогнозируемому поведению и когнитивной непоследовательности и в конце концов препятствует становлению идентичности. Тенденция индивидов с ПРЛ сдерживать или пытаться сдерживать эмоциональные реакции также может способствовать отсутствию выраженного чувства идентичности. Нечувствительность, связанная со сдерживаемым аффектом, часто ощущается как пустота, и это ещё больше способствует неадекватному чувству “Я” или полному отсутствию такового. Подобным образом, если восприятие событий индивидом никогда не бывает “правильным” или его “правильность” не поддаётся прогнозированию — типичная ситуация в инвалидирующей среде, — у индивида может развиться чрезмерная зависимость от окружения.

Эффективные межличностные отношения зависят как от стабильного чувства “Я”, так и от способности к непосредственному, естественному выражению эмоций. Кроме того, успешные отношения требуют способности к адекватной саморегуляции эмоций, а также к перенесению эмоционально болезненных раздражителей. Трудности эмоциональной регуляции препятствуют становлению и поддержанию как стабильного чувства “Я”, так и нормального выражения эмоций. Понятно, почему у индивидов с ПРЛ, не обладающих упомянутыми выше способностями, отношения носят хаотический характер. Трудности контроля импульсивного поведения и выражение чрезвычайно болезненных эмоций, испытываемых такими индивидами, наносят большой ущерб различным аспектам их отношений; сохранению стабильных отношений особенно мешают проблемы с гневом и его выражением.

Терапевтическая программа

ДПТ применяет широкий спектр когнитивных и поведенческих терапевтических стратегий для решения проблем с ПРЛ, в том числе суицидального поведения. Как и стандартные программы когнитивно–поведенческой терапии, ДПТ подчёркивает необходимость постоянной оценки наблюдаемого поведения и сбора значимых данных; ясного и точного определения объектов терапии; а также отношений сотрудничества между терапевтом и клиентом, включая надлежащее ориентирование клиента на терапию и взаимные обязательства по достижению терапевтических целей. Многие составляющие ДПТ — решение проблем, экспозиция, тренинг навыков, причинно–следственное управление, когнитивная модификация — уже давно широко используются в когнитивной и поведенческой терапии.

Стиль ДПТ представляет собой сочетание серьёзных, несколько негативных, а иногда и шокирующих установок терапевта относительно парасуицидального и других видов дисфункционального поведения клиента (в прошлом и настоящем) в сочетании с душевным теплом, гибкостью, отзывчивостью и стратегическим самораскрытием. Ориентация ДПТ на рефрейминг суицидального и другого дисфункционального поведения клиента как выученного поведенческого репертуара решения проблем, а также направленность терапии на активные методы разрешения проблем уравновешивается акцентом на валидации эмоциональных, когнитивных и поведенческих реакций в том виде, в котором они существуют в данный момент. Ориентация на решение проблем требует от терапевта систематической работы с проблемным поведением клиента (как на психотерапевтических сеансах, так и в промежутках между ними) и проблемными терапевтическими ситуациями, в том числе проведения поведенческого анализа в сотрудничестве с клиентом, формулирования гипотез относительно возможных переменных, обусловливающих данную проблему, выработки возможных изменений (поведенческих решений), а также испытания и оценки этих способов решения.

Причинно–следственные факторы, действующие в терапевтической среде, требуют от специалиста особого внимания к взаимному влиянию терапевта и клиента. Хотя в качестве средств влияния на поведение клиента подчёркиваются прежде всего естественные причинно–следственные факторы, терапевту не запрещено пользоваться искусственными факторами подкрепления, а также негативными причинно–следственными факторами — когда поведение клиента может привести к летальному исходу или же требуемого поведения трудно добиться в обычных терапевтических условиях. Одно из направлений, которому в ДПТ уделяется постоянное внимание, — тенденция индивидов с ПРЛ активно избегать угрожающих ситуаций. Применяется и поощряется предъявление вызывающих страх раздражителей — как на психотерапевтических сеансах, так и в повседневной жизни. Когнитивная модификация не столь подчёркнута и носит менее систематический характер, чем в традиционной когнитивной терапии, но, тем не менее, рассматривается как важная составляющая поведенческого анализа и обеспечения изменений.