Руководство по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности

4. Применение стратегий структурирования и тренинговых процедур в контексте тренинга психосоциальных навыков

Стратегии ДПТ объединяются в пять основных категорий: 1) диалектические стратегии; 2) базовые стратегии; 3) стилистические стратегии; 4) стратегии индивидуального управления; 5) интегративные стратегии. Под “стратегиями” в данном случае подразумевают координированные действия, тактики и процедуры, применяющиеся терапевтом для достижения терапевтических целей — в данном случае психосоциальных навыков. “Стратегии” также описывают роль и направленность действий терапевта и могут относиться к его координированным реакциям на представляемые клиентом проблемы.

Основные стратегии решения проблем и валидации вместе с диалектическими стратегиями выступают незаменимыми составляющими ДПТ. Стилистические стратегии используются для конкретизации межличностных и коммуникативных стилей, совместимых с применяемой терапией. Стратегии индивидуального управления конкретизируют взаимодействие и реакции клиента на его социальное окружение. Интегративные стратегии помогают разрешать конкретные проблемные ситуации, характерные для терапии индивидов с ПРЛ (например, проблемы в терапевтических отношениях, суицидальное поведение, препятствующее терапии поведение, координация вспомогательного лечения). Стратегии структурирования, особая категория интегративных стратегий, позволяют правильно распределить время терапии. Одни стратегии применяются гораздо чаще других, а некоторые стратегии понадобятся в очень редких случаях. Часть стратегий могут быть необходимы или целесообразны для определённого сеанса тренинга навыков, и комбинация стратегий со временем может меняться.

Структурирование времени терапии (включая объекты терапии или намеченные цели) — основной фактор, различающий тренинг психосоциальных навыков и индивидуальную ДПТ При тренинге навыков терапевтический план определяется поведенческими навыками, подлежащими освоению; план составляется ещё до встречи с клиентом. При индивидуальной ДПТ план определяется поведением клиента во время предыдущего сеанса и во время текущего сеанса; этот план остаётся открытым для изменений. Хотя в моей клинике тренинг навыков проходит в группах, как я уже упоминала, возможно и его индивидуальное проведение. (Я убеждена, что ДПТ можно проводить в групповом контексте, хотя ещё не составила отдельного руководства по данной теме.) В этой главе я прежде всего расскажу о том, как в тренинге навыков используются стратегии структурирования ДПТ. (Другие стратегии кратко рассматриваются в следующей главе.)

Затем я перейду к тренинговым процедурам, которые обсуждались в главе 11 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности. В контексте ДПТ в целом тренинговые процедуры составляют один из четырёх комплексов процедур изменения; три других комплекса включают соответственно причинно–следственные процедуры, экспозиционные процедуры и процедуры когнитивной модификации. Тренинговые процедуры, как показывает само название, составляют “плоть” тренинга психосоциальных навыков. Однако — и это очень важно — невозможно грамотно проводить тренинг навыков, не понимая принципов применения и эффект причинно–следственных факторов (стратегии причинно–следственного управления), управления экспозицией угрожающих ситуаций и событий (экспозиционные процедуры) и реагирования на неадаптивные ожидания, предположения и представления (процедуры когнитивной модификации). В большинстве случаев эти процедуры нельзя изолировать от применения тренинговых процедур; в данном руководстве и в моей книге Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности это делается исключительно для удобства объяснения. (Я провожу краткий обзор применения этих процедур в контексте тренинга психосоциальных навыков в следующей главе.)

Стратегии структурирования

Стратегии структурирования относятся к тому, как начинаются и заканчиваются ДПТ в целом и отдельные сеансы тренинга навыков. Они также относятся к распределению времени на протяжении терапии и во время индивидуальных сеансов. Выделяются пять комплексов стратегий структурирования: 1) контрактные стратегии; 2) стратегии начала сеанса; 3) стратегии выбора целей; 4) стратегии окончания сеанса; 5) стратегии завершения.

Контрактные стратегии