С ума сойти! Путеводитель по психическим расстройствам для жителя большого города

В сентябре 2018 г. компания Johnson & Johnson подала в FDA[132] заявку на одобрение назального спрея, содержащего эскетамин – запатентованный изомер кетамина, известного галлюциногена (пример демонстрации психоделических эффектов кетамина в поп-культуре – фильм «99 франков»). По мнению экспертов, этот препарат может стать первым за несколько десятилетий антидепрессантом с принципиально новым механизмом действия. Возможно, он будет полезен и при других психических расстройствах – исследуется его эффективность при обсессивно-компульсивном расстройстве и посттравматическом стрессовом расстройстве, о которых мы поговорим в следующих главах.

Исследования показали, что кетамин улучшает настроение практически мгновенно и в течение суток эффект проявляется у 70 % больных депрессией. Ради этого многие согласились бы и потерпеть временные галлюцинации. Также кетамин снижал частоту мыслей о самоубийстве, и этот эффект сохранялся в течение недель или месяцев. Однако все еще непонятно, как это работает. Раньше ученые считали, что антидепрессивный эффект кетамина, как и галлюциногенный, связан с тем, что препарат блокирует NMDA-рецепторы и это стимулирует высвобождение глутамата. А тот, в свою очередь, стимулирует другие рецепторы, что и обусловливает его антидепрессивное воздействие. Но в исследовании на мышах, опубликованном в 2016 г. в Nature, выяснилось, что состояние мышей улучшал не сам кетамин, а побочный продукт его метаболизма – (2R, 6R)-гидроксиноркетамин, он же HNK, который вообще не взаимодействовал с NMDA-рецепторами[133]. С другой стороны, в начале 2018-го появились данные о том, что при очень высокой концентрации HNK все же может косвенно блокировать NMDA-рецепторы с помощью неустановленного механизма[134].

В любом случае кетамин уже взят американскими психиатрами на вооружение – как это было и с другими поколениями антидепрессантов, механизм которых все еще остается до конца непроясненным. Около 300 клиник в США назначают этот препарат больным депрессией, но только в стационаре (амбулаторное лечение галлюциногенами пока все-таки выглядит рискованным). Кроме того, кетамин опасен для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, так как повышает частоту пульса и артериальное давление.

При этом некоторые агонисты NMDA-рецепторов тоже помогают от депрессии. Например, препарат AGN-241751, успешно достигший второй фазы клинических испытаний (когда эффективность препарата оценивается в группе численностью от нескольких десятков до нескольких сотен пациентов). Правда исследования должны продолжаться до середины 2022 г.

И чтобы психиатрам было совсем нескучно: оказалось, что не только глутамат, но и его антипод – гамма-амино-масляная кислота (ГАМК), успокаивающая нервную систему, может помогать при депрессии. Пример перспективного препарата, способного воздействовать на рецепторы к ГАМК, – SAGE-217, применение которого уменьшило депрессивные симптомы у пациентов с глубокой депрессией в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании[135].

С развитием технологий появляются все новые альтернативы старым добрым психофармакологическим средствам – например, транскраниальная стимуляция постоянным током (тСПТ). Метаанализ 23 исследований показал, что состояние улучшилось у 33,3 % участников экспериментальных групп и только у 16,56 % участников контрольных групп, принимавших плацебо. Доля пациентов, достигших ремиссии, в экспериментальной группе составила 19,12 %, а в контрольной группе – лишь 9,78 %[136]. Получается, транскраниальная стимуляция явно эффективнее плацебо, но действует слабее, чем антидепрессанты, – зато у нее и меньше побочных эффектов. Возможно, для какой-то доли пациентов с депрессией это будет самым подходящим решением.

Психотерапия