Семь причин для жизни

«Информированное согласие» предполагает, что пациент предупрежден обо всех возможных рисках: о последствиях не просто негативных, но и гораздо более редких и опасных. Которые, скорее всего, не случатся, но все же не исключены. Консультант предупредил, что также попытается удалить хотя бы часть опухоли, чтобы помочь дальнейшему лечению, но из-за неудачного ее расположения остается риск того, что в результате у пациентки будут нарушены речевые способности. Шансы пациентки вычислялись математически, и хотя точных цифр я уже не помню, для внятности рассказа предположу, что операция по частичному удалению опухоли увеличивала риск потери речи в пять раз, то есть до двадцати процентов. Дальнейшие же слова консультанта врезались мне в память навсегда: «Риск того, что это случится, невелик, но я хочу, чтобы вы понимали: если это с вами случится, эти двадцать процентов станут уже не важны, поскольку тогда под угрозой окажетесь вы и ваша жизнь. И от нынешних прогнозов не останется уже ничего».

И тут я вдруг поняла, чего именно мы просим у пациентки: решить, с какой ставки она предпочла бы начать игру. Либо ей удаляют часть опухоли – либо проводят небольшую биопсию с надеждой на то, что ее гистопатология не выявит агрессивности или что другие методы лечения будут еще доступны. Консультант объявил, что такое решение он не сможет принять за нее, только она способна определить комфортный для нее уровень риска. Подумав, пациентка попросила консультанта удалить столько опухоли, сколько ему удастся; и глядя на то, как чернила ее авторучки заполняют пунктирную линию под текстом «Информированного согласия», я подумала, что эту подпись смело можно считать автографом Ее Величества Надежды.

Да, мы оформляем это согласие как информированное, осознанное, но разве может быть осознанной та же игра в рулетку? Мы честно предоставляем пациентам доступ ко всем их рискам и статистике, но когда дело доходит до подписи над пунктирной линией, все, чего мы просим от наших пациентов, – это надеяться. На то, что этой команде можно доверять; на то, что все обойдется без по-настоящему опасных последствий; и на то, что чаша весов с благоприятным исходом все же качнется в их сторону.

Когда пациент балансирует на грани жизни и смерти, на врача ложится особая ответственность: очень важно не пропустить момент, после которого бремя лечения уже перевешивает пользу, которую оно должно приносить пациенту. Медицине хорошо известен императив: пора начинать работу со смертью, если такая работа еще нужна. Именно эта ответственность и отличает интенсивную терапию – или, проще, реаниматологию – от любых других областей медицины. Друзья иногда спрашивают меня, почему я выбрала своей работой именно реанимацию; они говорят: «Что может быть хуже, чем видеть, как столько твоих пациентов в конце концов все равно умирает?» Но для меня труднее всего смириться не с тем, что люди умирают, а с тем, что они могут умереть недостойно или неподобающим образом. Если я повернусь спиной ко всем смертям и разбитым надеждам, которые эта работа бросает мне в лицо, и притворюсь, что их нет, – они не исчезнут. А если останусь с ними рядом – возможно, еще смогу кому-то помочь. Поэтому, становясь консультантом, я уже знала, что моя предстоящая карьера будет определяться совсем не героическими процедурами или мудрыми диагнозами. Что мой рост как специалиста будет зависеть от моих способностей думать этично, находить с людьми общий язык и ставить интересы пациента во главу любых принимаемых мной решений. Зачем я поддерживаю в пациенте жизнь?.. Чтобы он вернулся к форме существования, которая для него неприемлема?.. Или просто для того, чтобы он не умер?.. Или, что хуже, только затем, чтобы избежать тяжелейших объяснений с ним и его семьей?

В интенсивной же терапии процедура предоставления надежды часто противоречит самой себе: пожалуйста, не теряйте надежды, но пусть вам поможет наша информация о том, каковы ваши реальные шансы на успех.

Вспоминаю одну женщину с панкреатитом. Она пролежала у нас несколько дней, когда ко мне вдруг пришла медсестра, обеспокоенная тем, что семья пациентки не вполне понимает ее истинные перспективы. Панкреатит – один из недугов, с которыми вечно что-нибудь непонятно. Поджелудочная железа, увы, никогда не получала «элитного» статуса как орган для лечения: не будь я врачом – наверняка и сама бы думала: «Что? Моя поджелудочная воспалена? Ну ладно, как-нибудь рассосется». И тем не менее панкреатит – это может быть очень тяжело, тяжело и смертельно. С момента поступления пациентки к нам ее состояние только ухудшалось, другие ее органы уже отказывали один за другим. И я в тот же вечер организовала встречу с семьей.