Склеротерапия варикозной болезни. Практическое руководство

При наличии отека в зоне прободающей вены или отека всей голени помогает диагностике «симптом компрессии перфоранта» (Рис. 4.2.3). Для этого в области дефекта фасции пальцем вдавливаются ткани в течение около 1 мин. После прекращения компрессии отчетливо определяется «ямка» за счет вытесненной отечной жидкости, в центре которой видна на глаз и пальпируется в виде плотноэластического образования подкожно-перфорантная вена.

Рис. 4.2.3. Вид голени и перфоранта Коккетт при осмотре (левый рисунок), компрессия перфоранта пальцем (посередине) и видимая на глаз ямка и венозный узел (справа)

Описанные практически во всех руководствах функциональные пробы на выявление перфорантов (Барроу-Купера-Шейниса и др.), проходимости глубоких вен («маршевая» проба) нами не применялись. Пользование пациентом компрессионным трикотажем, эластическая компрессия ноги бинтом в анамнезе были достаточными аргументами для начала компрессионной склеротерапии. Отсутствие таковых в анамнезе являлось основанием для проведения пробы с суточной компрессией ноги эластическим бинтом.

У пациентов с наличием отека ноги осуществлялся замер и фиксация в амбулаторной карте периметра разных сегментов ног. Желательно фотографирование варикозных вен, особенно телеангиэктазий, до и после лечения. Определение пульсации артерий ног обязательно у лиц мужского пола после 40 лет, а также при наличии жалоб на ишемические боли в мышцах при ходьбе, при наличии сопутствующего сахарного диабета.

Таким образом, тщательный сбор анамнеза, осмотр пациента в вертикальном положении, пальпация вен, проведение кашлевой и компрессионной проб являются в абсолютном большинстве случаев достаточным набором для опытного флеболога к постановке диагноза и для определения тактики лечения.

4.3 Ультразвуковая диагностика

Однако в отдельных случаях необходимо проведение инструментальных методов, среди которых на сегодняшний день пальма первенства принадлежит ультразвуковому исследованию. УЗИ позволяет ответить на все вопросы, касающиеся диагностики, топографии, определения показаний и выявления противопоказаний для лечебных манипуляций. Однако высокая стоимость аппаратуры, ее практическая неокупаемость ограничивают широкое распространение данного метода диагностики, исключают его использование в маленьких центрах, кабинетах склеротерапии.

Показаниями к ультразвуковому обследованию вен нижних конечностей при склеротерапии являются:

1. Первичная диагностика:

1.1. Дифференциация первичного и вторичного варикоза при сомнительном анамнезе,

1.2. Выявление реканализации глубоких вен после перенесенного флеботромбоза для решения вопроса о склерозировании вторичного варикоза и перфорантов.

2. Вторичная диагностика: объективизация окклюзии перфорантов и соустий.

На практике широко распространена ультразвуковая диагностика венозной патологии ног в горизонтальном положении пациента, однако более точную информацию можно получить в вертикальной позиции. В этом положении определяется истинный диаметр эктазированных вен, более точно объективизируется рефлюкс крови и его распространенность. Положение пациента при УЗИ сафенофеморального соустья представлено на рисунке 4.3.1.

Рис. 4.3.1. Выполнение УЗИ сафенофеморального соустья в вертикальной позиции пациента

Минимальным объемом ультразвукового исследования является допплерография, которая позволяет исследовать спонтанный и стимулированный потоки крови, а также выполнить пробы, позволяющие оценить функцию клапанов.

Спонтанный кровоток по стволам вен синхронизирован с дыханием и напоминает шум ветра, усиливаясь на выдохе и ослабевая на вдохе. Стимулированный кровоток вызывается форсированным дыханием, движением в суставах исследуемой конечности, путем проведения функциональных проб.

При проведении пробы Вальсальвы на недостаточность остиального клапана указывает продолжительный шум ретроградной волны крови при натуживании пациента. Допплерография с одновременной мануальной компрессией икроножных мышц позволяет получить характерный маятникообразный звукопеременный сигнал, свидетельствующий о поперечной флотации крови в перфорантной вене с клапанной недостаточностью.

Д. А. Чуриков и А. И. Кириенко, 2006, [4] указывают, что простая допплерография позволяет достаточно точно выявить клапанную недостаточность у пациентов с хронической венозной недостаточностью.

Однако еще большую информацию можно получить при ультразвуковом ангиосканировании, которое объединило в себе двухмерное сканирование в реальном времени (В-режим, серошкальное изображение) с кривой допплеровского сдвига частот, получаемой из исследуемого участка вены (импульсная допплерография). Такое сочетание получило название дуплексного сканирования. В первую очередь должны быть осмотрены соустья и стволы большой и малой подкожных вен на предмет их состоятельности.