Сочинения. Том 5

Гален четко определяет моменты, которые следует учитывать врачу, решающемуся на венотомию: физическое и психологическое состояние пациента, режим питья и питания, степень его физических нагрузок и т. д. Интересно, что в учении Галена о кровопускании внешним факторам, воздействующим на пациента, уделяется не меньшее внимание, чем состоянию самого больного. Так, например, во влиянии климата, температуры воздуха, влажности и др. врач-гиппократик видит этиологический фактор. Он твердо знает, что условия окружающей среды способны повлиять на баланс жидкостей и сущностей. Показанием к венотомии Гален считает состояние переполнения, достигающее критического воздействия на части тела, т. е. операция очень часто носит срочный либо экстренный характер, поэтому она весьма опасна и способна не только спасти пациента, но и причинить ему вред. Он приводит пример, когда у больного, «имеющего прохладную природу», венотомия вызвала озноб. При проведении операции в холодное зимнее время года врач рискует тем, что у больного произойдет «страшное охлаждение тела». В таком случае необходимо воздержаться от выполнения венотомии и применять обычные методы — притирания, мази, питье.

Интересной темой является плановое применение венотомии при хронических заболеваниях, когда состояние пациента ухудшается. Например, Гален напоминает, что пациенты, страдающие приступами эпилепсии, апоплексии, плевритами, кровохарканьем, пневмониями или заболеваниями легких, сопровождающимися периодическими приступами удушья, лучше всего чувствуют себя весной. По его мнению, венотомию им надлежит выполнять в начале весны, выбирая для реабилитации то время, когда пациент более всего компенсирован.

Гален напоминает о существовании четырех природных функций: привлекающей, удерживающей, выделительной и изменяющей. Большая или меньшая их выраженность может означать предрасположенность к тем или иным состояниям. В контексте обсуждения клинических аспектов применения кровопускания в первую очередь имеет значение предрасположенность к развитию переполнения, т. е. патологической абсорбции жидкости. По мнению Галена, это определяется изменяющей функцией. Здесь наиболее уязвимыми он считает железы, затем селезенку и мозг: «Мозг же принимает избыток жидкости так же, как эти органы, или даже с большей готовностью. Но он устроен лучше них в том отношении, что с легкостью выделяет то, что принял. Ведь у него есть большие желудочки, жидкость из которых выводится ведущими вниз каналами. У тех людей, у которых по природе их легкие, селезенка и мозг сильнее мясистых частей тела, поток лишней жидкости направится в железы и плоть, что приведет к общему ослаблению тела, которое бывает при ревматических состояниях»[44].

Гален отмечает, что состояние переполнения само по себе не является показанием для выполнения кровопускания. Операцию следует назначать, когда существует опасность отрицательной динамики состояния пациента непосредственно в разгар болезни. Представим себе клиническую картину развития геморрагического инсульта (на языке медицины Галена — апоплексии). Врач, наблюдая пациента, понимает, что давление избыточного объема крови на головной мозг нарастает и приближается момент, когда возникнут симптомы необратимого поражения головного мозга. Тогда он может прибегнуть к венотомии, вызвав немедленное снижение давления избыточного объема крови на головной мозг. Это даст больному шанс избежать самого страшного исхода, не допустив достижения заболеванием его пика, когда неврологические последствия станут необратимыми.

Гален напоминает об искусстве прогностики и необходимости индивидуального подхода в каждом клиническом случае: «Если будет казаться, что болезнь собирается быть тяжелой, то в любом случае следует делать кровопускание, даже при отсутствии признаков переполнения; однако при этом следует учитывать возраст больного, характер местности и степень ослабленности организма больного»[45].

В качестве основного прогностического момента Гален выделяет оценку врачом компенсаторных возможностей организма и, соответственно, образ жизни пациента. Интересно, что он делает оговорку относительно детей и пожилых людей (последних он однозначно относит к группе риска: им, за исключением, возможно, единичных случаев, венотомия противопоказана). В медицине того времени существовала тенденция считать детский возраст таким же априорным противопоказанием к венотомии, как и пожилой. Гален думает иначе, указывая на то, что ресурс выздоровления у растущего организма больше. По его мнению, венотомию детям в принципе делать можно, надо лишь соблюдать гиппократовский принцип индивидуального подхода к выбору метода лечения пациента: возраст не является для Галена абсолютным показанием или противопоказанием.