Спасая жизни. Дневник военного хирурга

Передняя и боковые части брюшной стенки мягки и податливы; они состоят из нескольких мышечных слоев, между которыми заложена клетчатка. Последняя в некоторых местах очень рыхла и представляет значительный слой, как, например, внизу и сзади брюшной полости. В различных слоях передней брюшной стенки могут развиваться новообразования; наибольших размеров достигают жировики, фибромы и особенно саркомы. Первые, впрочем, достигают очень больших размеров только в тех случаях, когда исходной точкой развития их служит клетчато-жировой подкожный слой; те же жировики, которые появляются на почве жирной подбрюшинной клетчатки, редко превышают размеры куриного яйца или кулака взрослого человека; это так называемые herniae adiposae, продвигающиеся чрез естественные расселины по белой линии живота или сбоку от нее. Самых громадных размеров достигают новообразования соединительнотканного типа и преимущественно саркомы. Развиваясь в различных слоях передней брюшной стенки, они скоро сливаются с соседними тканями и поглощают слой брюшного пресса так, что мышечная основа его исчезает совсем в толще новообразования. Если саркома развивается на почве подбрюшинной клетчатки, что случается сравнительно нередко, то, поглощая мышечные слои брюшной стенки, она скоро сливается с пристеночным листком брюшины; в последнем случае не только во время операции, но даже и на секционном столе нельзя отделить брюшину от новообразования. В учебниках хирургии указывается на то, что при удалении новообразований из передней брюшной стенки нужно избегать ранения брюшины, а в тех случаях, где подобное ранение неизбежно, отказываться от оперативного вмешательства. Невозможно, однако же, заранее определить с точностью анатомические отношения новообразования: если оно еще невелико, то, поглощая мышечные слои брюшной стенки, оно слоем рыхлой клетчатки отделено от пристеночного листка брюшины; но по мере разрастания оно поглощает все более и более этот слой клетчатки и сливается, наконец, непосредственно с брюшиной. Все сказанное относится к новообразованиям саркоматозным. Слившись с брюшиной, саркоматозная опухоль начинает разрастаться в направлении к брюшной полости; иногда общие покровы оказывают в подобных случаях большее сопротивление, чем давление со стороны органов брюшной полости, и саркомы огромных размеров разрастаются внутрь больше, чем кнаружи. В таком случае нелегко распознать, находится ли опухоль в брюшной полости или заключена в толще передней брюшной стенки. Как ни парадоксально подобное явление, но мы останавливаем на нем внимание и указываем на основании виденных нами многих случаев, что выяснение положения опухоли далеко не так просто в каждом случае. Плотная опухоль, развившаяся в брюшной полости, не так явственно прощупывается, как опухоль, находящаяся в толще брюшной стенки; но толщина и плотность брюшной стенки могут значительно затруднить дифференциальную диагностику. Существенным отличительным признаком служит то, что внутрибрюшинная опухоль смещается при дыхании вместе с другими органами брюшной полости, а внебрюшинная – нет.

Но само собою разумеется, что этот существенный диагностический признак не всегда ясно выражен; если, например, внутрибрюшинная опухоль сращена с передней или с боковой брюшной стенкой, то явление дыхательного смещения перестает обнаруживаться. Почти то же произойдет и в том случае, когда новообразование достигает громадных размеров и выполняет брюшную полость, растягивая и выпячивая брюшную стенку.

Если выраженное выше положение и сохраняет вполне свое значение, то нельзя сказать того же относительно вывода, сделанного на основании этого положения для оперативного вмешательства: противогнилостные оперирования и лечение открыли и здесь широкое поле для оперативного вмешательства. В «Военно-медицинском журнале» (июль 1877 г.) мы сообщили об удалении саркоматозного новообразования из правой половины брюшной стенки у г-жи Кашкиной, причем была вырезана вся толща брюшной стенки с пристеночным листком брюшины. Больная выздоровела, но у нее осталось выпячивание (eventratio) органов брюшной полости в правой половине живота, чрез место, лишенное мышечного слоя и брюшины. В мае 1881 г. г-жа Кашкина приезжала в Москву для исправления аппарата, при помощи которого устраняется выпадение внутренностей[50]. Состояние ее здоровья по прошествии 6 лет после операции превосходное; только без поддерживающего аппарата она не может ходить. В течение текущего академического года нам представился подобный же случай развития новообразования огромных размеров в толще передней брюшной стенки, и в этом случае операция тоже окончилась полным успехом. Так как случай этот представляется поучительным в смысле анатомо-патологическом и физиологическом и служит вместе с тем наглядным примером высокого значения противогнилостных приемов лечения, то мы и позволим себе привести подробную историю его.