Спокойные родители, здоровый малыш. Про сон, питание, болезни и другие важные темы с позиции доказательной медицины

Секрет в нашей истории. До конца двадцатого столетия медицинские знания строились на опыте отдельно взятых специалистов: Парацельс, Авиценна, Гален, Боткин, Пирогов – они активно практиковали, записывали наблюдения, обобщали свой опыт и делились выводами с коллегами и учениками. С развитием математики и коммуникаций между странами стало понятно, что опыт одного специалиста ограничен и подвержен когнитивным искажениям. (Очень любопытная штука, подробнее можно узнать о них в лекциях Полины Шило «BIAS: механизмы нерациональных решений в медицине и повседневной жизни» на YouTube:

И в книге «Думай медленно… решай быстро» Даниэля Канемана).

Это значит, что выводы, сделанные одним человеком, могут порой быть неверными, и гораздо надежнее опираться на совокупность рекомендаций, взятых из практики нескольких независимых друг от друга специалистов.

А еще надежнее результат будет, если анализ этой совокупности проводят не заинтересованные лица, а сторонние люди. А еще оказалось, что существует эффект плацебо: если пациент верит, что ему будет помогать лекарство, то оно будет помогать лучше (есть еще эффект «ноцебо»[1] – тоже занимательная штука, погуглите).

Так появилось понятие «двойное слепое плацебо-контролируемое мультицентровое рандомизированное исследование». Давайте расшифруем термин:

плацебо-контролируемое означает, что сравнивают результаты в двух группах – в одной пациенты получают лекарство с действующим веществом, а в другой – «пустышку»;

двойное слепое означает, что ни сам пациент, ни лечащий врач не знают, что получает пациент – «пустышку» или действующее вещество;

мультицентровое – это когда исследования проводятся не в одном отделении и не одним исследователем, а в нескольких разных клиниках разными специалистами. Это снижает риски влияния личного стремления получить тот или иной результат в зависимости от предпочтений исследователя, а также избавляет от подтасовок;

рандомизированное значит, что в каждую из групп попадают случайно отобранные люди, перемешанные по полу, возрасту, финансовому положению, месту жительства и т. д.

Плюс по законам статистики результаты будут тем достовернее, чем больше испытуемых.

Конечно, такие исследования возможны не для каждого заболевания (например, бывают редкие болезни, когда набрать даже сотню испытуемых – очень трудная и долговременная задача), а еще они дороги (представьте, сколько человек нужно задействовать, чтобы набрать пациентов, поделить их на группы, наблюдать за ходом эксперимента, собрать и проанализировать результаты). Для того чтобы понимать степень надежности тех или иных рекомендаций, придумали пирамиду доказательств.

Все это помогает современному врачу выбирать варианты решений в той или иной клинической ситуации.

«А как же опыт?» – спросит читатель. Неужели врачебный опыт, набитая рука, насмотренные глаза уже не имеют значения?

Конечно имеют, ведь прежде чем предлагать решения, нужно понять, с чем мы имеем дело. Для этого необходим один из самых сложных и важных этапов лечебного процесса – дифференциальный диагноз.

Однако и тут есть ловушка. Существуют «традиционные диагнозы», назовем их так: полумифические болезни, теоретические основы которых не подтверждаются современными исследованиями. Сейчас приведу пример, и станет понятнее.

«Повышенное внутричерепное давление» – частая «страшилка» для родителей детей первого года жизни. Под этим термином понимают сочетание признаков – большой родничок, симптом Грефе (или заходящего солнца – полузакатившиеся глазки), беспокойный сон, плач, срыгивания и порой другие в зависимости от традиций в данном лечебном учреждении или медицинском вузе.

«Лечат» такое состояние мочегонными и ноотропными препаратами, а еще частенько массажем и электрофорезом.

При этом диагноз такой в международной классификации болезней отсутствует, перечисленные «симптомы» могут наблюдаться у абсолютно здоровых детей и проходят сами собой после 6–12 месяцев жизни; ноотропы не имеют доказанной эффективности и безопасности, а мочегонные при истинном нарушении оттока внутримозговой жидкости (ликвора) довольно бесполезны.

Но «диагноз» ставили десятки лет подряд и продолжают ставить по накатанной дорожке во многих учреждениях здравоохранения. Ведь доктора с многолетним опытом «всегда так работали, и помогало…». А как не помочь, если та часть пациентов, что была изначально здорова, просто перерастет эти «симптомы», а другая часть – с реальными проблемами – уйдет к другим специалистам, например к нейрохирургам? В итоге доктор живет в сладком неведении, считая, что делает все верно, и передает свои знания новым поколениям врачей.