Справочник неотложной помощи

Такое строение черепа, головного мозга, наличие жидкости в черепе обусловливают и особенности возникновения повреждения головного мозга под действием травмирующего агента. Во время механического воздействия на голову в черепе возникает гидродинамическая волна, ударяющая по головному мозгу и вызывающая повреждение его структур. Возникновение этой волны в замкнутом пространстве (черепе) предопределяет ее разнонаправленность за счет отражения от стенок черепа. В дополнение инерция удара передается на головной мозг, который противоположным полюсом может удариться о стенку черепа, так как пространство в нем ограничено. Этим объясняется возникновение в головном мозге нескольких контузионных очагов различного расположения после однократного воздействия механического фактора.

При механическом повреждении головного мозга образуется участок размозженных клеток – контузионный очаг. Естественно, функция головного мозга, обеспечиваемая данным участком, частично или полностью выпадает. Если этот участок головного мозга отвечает за движение, то выпадает функция соответствующей конечности. Нередко при травмах повреждаются лобные доли головного мозга, что приводит к снижению способности к критике и психическим расстройствам.

После травмы вокруг контузионного очага развивается нарастающий отек головного мозга, что является реакцией ткани на повреждение. В результате нарастания отека возникает увеличение головного мозга в объеме. В ограниченном пространстве черепа это приводит к сдавлению других структур головного мозга и смещению его ствола. Смещение ствола головного мозга и его защемление ведет к тяжелым сердечно-сосудистым и дыхательным расстройствам. Отек головного мозга достигает своего пика на 3–4 сутки после травмы, потому обычно в этот срок наступает значительное ухудшение состояния.

Следующий фактор, обусловливающий тяжесть травмы, – это внутричерепные кровоизлияния. Они более характерны для острых нарушений мозгового кровообращения (инсульта) геморрагического типа, что при травмах проявляется достаточно часто. Возникают инсульты в результате повреждения целостности сосудов головного мозга с излитием крови и образованием внутримозговой гематомы (см. главу 10). В гематоме может содержаться мозговой детрит – разрушенная ткань.

Внутримозговые гематомы создают дополнительный объем, что тоже приводит к сдавлению мозговых структур, а также к развитию вокруг них отека вещества головного мозга.

При определенном виде механического воздействия на головной мозг возможно повреждение его аксонов. Аксоны – это отростки нервных клеток, входящие в состав проводящих путей головного мозга – белого вещества. В результате резкого ускорения тела или его остановки после ускорения, вращательных воздействий на голову нежные структуры аксонов головного мозга разрываются, что способствует нарушению проведения нервных импульсов в головном мозге, а следовательно расстройству взаимодействия его структур. Наиболее подвержены повреждению аксоны мозолистого тела, которое обеспечивает взаимодействие между полушариями головного мозга. Повреждение его аксонов приводит к коматозному состоянию с последующим переходом пострадавшего в вегетативное состояние.

Таким образом, механизм развития травм головного мозга достаточно разнообразен. Это послужило основой для классификации, в которой учитывается и вероятность развития инфекционных осложнений.

Различают открытые и закрытые черепно-мозговые травмы. Открытыми считаются травмы черепа с повреждением кожи головы и апоневротического шлема – соединительно-тканной оболочки черепа. То есть ушибы, кровоподтеки на голове при отсутствии повреждения кожи – это закрытые травмы. Раны, при которых повреждена целостность кожи, в ране зияет кость или надкостница, относят к открытым черепно-мозговым травмам.

К открытым травмам относят черепно-мозговые травмы с кровотечением из ушного прохода при исключении прямой травмы уха. Это бывает при переломе основания черепа и говорит о тяжелой травме головного мозга.

Открытые травмы делят на проникающие и непроникающие. О проникающих открытых травмах говорят, когда есть повреждение твердой мозговой оболочки, возникающее при разрушении травмирующим агентом кости черепа. Проникающие травмы характеризуются истечением спинно-мозговой жидкости из носовых и ушных ходов, что случается при переломе основания черепа. Проникающая черепно-мозговая травма всегда является признаком тяжелой травмы головного мозга. Открытые, а особенно проникающие травмы несут высокий риск развития инфекционных осложнений. Иногда повреждение черепа имеется, а травмы головного мозга не происходит. Обычно это случается при травматизации кожи головы острыми предметами без проникновения в полость черепа.

По характеру повреждения головного мозга закрытые и открытые черепно-мозговые травмы классифицируют следующим образом:

– сотрясение головного мозга – диффузное проникновение без грубого структурного повреждения вещества головного мозга, при этой травме создаются обратимые изменения в головном мозге;