Справочник педиатра

Этиология. Хроническая пневмония является полиэтиологическим заболеванием. Основная причина заболевания – неразрешившаяся острая сегментарная пневмония, принявшая затяжное течение, но может также развиться вследствие острой деструктивной пневмонии, инородного тела в бронхах и на фоне метатуберкулезного сегментарного пневмосклероза. Факторы, способствующие переходу острой пневмонии в хроническую: изменения микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам в течение болезни, снижение реактивности микроорганизма, нерациональное (некомплексное, часто преждевременно прерванное) лечение, локализация процесса (в базальных и язычковых сегментах, в средней доле), наличие преморбидного фона и др.

В содержимом бронхов обнаруживаются два преобладающих возбудителя: гемофильная палочка (около 60 %) и пневмококк (около 30 %); могут выявляться микоплазма, стрепто– и стафилококк и другая микрофлора. Возникает чаще у детей раннего и дошкольного возраста.

Главное в патогенезе – задержка в альвеолах и бронхах воспалительного экссудата из-за нарушения их проходимости и дренажной функции, развитие пневмосклероза и деформации бронхов. Основные звенья патогенеза: ДН, интоксикация, нарушения в различных органах и системах, расстройство обмена веществ, полигиповитаминоз, изменение иммунитета, развитие осложнений.

Клиника. В настоящее время по клиническому течению выделяют «малые» формы заболевания и бронхоэктатический вариант.

«Малая» форма хронической пневмонии (легкое течение) характеризуется поражением 1–3 сегментов, деформацией бронхов. Общее состояние, физическое развитие, переносимость возрастных физических нагрузок в период ремиссии удовлетворительны. Обострения редкие, 1–2 раза в год, протекают по пневмоническому (чаще у младших детей) или бронхитическому типу. Жалобы на субфебрильную температуру, кашель вначале сухой болезненный, а затем влажный, длительно сохраняющийся (более месяца). У одних детей кашель с выделением слизисто-гнойной или гнойной мокроты (не более 20–30 мл в сутки) по утрам, у других – сухой. Признаков интоксикации нет. Над пораженными сегментами обнаруживается укорочение перкуторного звука. Иногда перкуторные изменения бывают неотчетливыми из-за развивающейся компенсаторной эмфиземы в соседних сегментах. Аускультативно – нарастающее количество разновысотных сухих (на вдохе и выдохе) и влажных средне– и мелкопузырчатых хрипов (на глубоком вдохе и в начале выдоха). В фазу ремиссии хрипы часто отсутствуют.

Бронхоэктатический вариант (среднетяжелое и тяжелое течение) наблюдается у детей с бронхоэктазами, особенно мешотчатыми, и характеризуется синдромом хронической интоксикации (общая слабость, повышенная психическая и физическая утомляемость, периодические головные боли, снижение аппетита, астенизация, бледность, «тени» под глазами, потливость, гипертрихоз, неустойчивый субфебрилитет, концевые фаланги в виде «барабанных палочек», ногти в виде «часовых стекол»); признаками ДН (периоральный цианоз, акроцианоз, одышка при физической нагрузке или в покое); изменениями в различных органах и системах. Дети часто отстают в физическом развитии и имеют расширение подкожных вен на груди, спине, веках, висках; признаки гиповитаминоза (трещины в уголках рта, глоссит, сухая, шершавая кожа, ихтиоз).

Типичный симптом бронхоэктазов – постоянный кашель с мокротой. Вначале мокроты немного, она чаще откашливается по утрам или при наклоне тела вперед. Мокрота выделяется в виде отдельных густых комков, имеет неприятный гнилостный запах. В период обострения количество мокроты увеличивается (до 50-100 мл и более), больной отхаркивает ее полным ртом. Обострения протекают с подъемами температуры до 38 °C и выше при частоте обострений 3–5 раз в году и более.

В пораженных отделах легкого хрипы выслушиваются постоянно, а в период обострения количество и распространенность их увеличиваются за счет выраженности вторичного хронического бронхита.

Продолжительность обострений – 4–8 недель, иногда больше (при непрерывно рецидивирующем течении). Течение болезни может быть медленно прогрессирующим с редкими обострениями и быстро прогрессирующим с развитием осложнений (ателектаз, эмфизема легких, легочное сердце, легочное кровотечение, легочное абсцедирование, пиоторакс, абсцесс мозга, амилоидоз).

Выздоровление детей с ограниченными бронхоэктазами возможно после оперативного лечения.

Диагноз обязательно уточняется в стационаре комплексным клинико-рентгенологическим исследованием с использованием бронхоскопии, бронхографии и лабораторных данных.

Рентгенологическая картина хронической пневмонии характеризуется усилением и деформацией легочного рисунка, уменьшением в объеме отдельных сегментов легкого, утолщением стенок бронхов. В фазу обострения возникает перибронхиальная инфильтрация или инфильтрация респираторных отделов.