Справочник по реабилитации после заболеваний

Достоверно доказана эффективность тиклопидина в снижении риска возникновения инсульта у пациентов, перенесших транзи-торные ишемические атаки. В проспективном исследовании, продолжавшемся в течение двух лет, тиклопидин в суточной дозе 500 мг на 30 % по сравнению с плацебо снижал риск возникновения повторного острого нарушения кровообращения или сосудистой смерти. В исследовании TASS показана значительная эффективность данного препарата по сравнению с ацетилсалициловой кислотой (аспирином) в уменьшении риска развития фатального и нефатального инсульта. Другим современным представителем препаратов тиенопиридинового ряда является клопидогрель. Его некоторые преимущества определяют благоприятные фармококинетические свойства. К таким преимуществам можно отнести: возможность принимать препарат в дозе 75 мг один раз в сутки, при отсутствии взаимодействия с другими препаратами, а также меньшее количество побочных явлений. Эффективность данного препарата как профилактического средства продемонстрирована в ряде рандомизированных плацебоконтролируемых исследований, где выявлены некоторые преимущества клопидогреля по сравнению с ацетилсалициловой кислотой, и в том числе в отношении меньшего числа побочных явлений. Дипиридамол, в отличие от вышеописанных антиагрегантных лекарственных средств, обладает множеством эффектов. Механизм действия препарата напрямую связан с ингибированием фермента фосфодиэстеразы и повышением содержания циклического аденозинмонофосфата в тромбоцитах. Установлено, что одновременно дипиридамол стимулирует высвобождение простациклина эндотелиальными клетками, угнетает образование тромбоксана-А₂, в том числе тормозит обратный захват аденозина и повышает его концентрацию в крови. Аденозин, в свою очередь, стимулирует аденилатциклазу и увеличивает содержание циклического аденозинмонофосфата в тромбоцитах. Благодаря множественности фармакологических эффектов дипи-ридамол обладает антиадгезивным, антиагрегантным и сосудорасширяющим действием, улучшает гемодинамику путем улучшения микроциркуляции, стимулированием увеличения коллатерального кровотока и активируя ангиогенез. Проведенное первое мно-гоцетровое рандомизированное двойное плацебоконтролируемое исследование, в котором исследовалась эффективность дипири-дамола и аспирина, применяемых в обычных дозировках, у больных, перенесших транзиторные ишемические атаки или инсульт, выявило, что комбинация антиагрегантов достоверно снижала частоту повторных ишемических эпизодов на 38 %. Интересным является тот факт, что при сочетанном применении препаратов частота побочных явлений была такой же, как если бы проводилась монотерапия аспирином. Сравнительная эффективность упомянутых выше антиагрегантов изучалась и в другом многоцентровом исследовании, в котором было показано, что аспирин и дипиридамол снижали практически в одинаковой степени общую частоту инсультов (на 16 и 18 % соответственно) и частоту инсультов с летальным исходом (на 15 и 13 % соответственно); осложнения в виде желудочно-кишечного кровотечения при применении дипирида-мола развивались в 2 раза реже, чем при применении аспирина. Переносимость дипиридамола превосходит таковую у аспирина. Положительной характеристикой дипиридамола является и то, что этот препарат не вызывает бронхиальной обструкции и поражения желудочно-кишечного тракта. В отличие от продолжительной терапии ацетилсалициловой кислотой, при длительном применении дипиридамола нет необходимости контролировать показатели свертывающей системы крови, поскольку препарат не вызывает развития синдрома гипокоагуляции. Выявлено, что длительное применение дипиридамола не приводит к повышению риска развития геморрагического инсульта.

Фармококинетические свойства дипиридамола характеризуются высокой биодоступностью (99 %), быстрым началом действия и пролонгированным антитромбоцитарным эффектом до одного часа. Длительный опыт клинического применения препарата ди-пиридамол позволил использовать его в качестве эффективного лекарственного средства профилактики ишемического инсульта, особенно в некоторых клинических ситуациях, когда имеются противопоказания и непереносимость к аспирину, при бронхиальной астме и бронхите с обструктивным компонентом, при невозможности контроля показателей гемостаза, риске развития геморрагических осложнений, у больных старше 65 лет, а также при неконтролируемой артериальной гипертензии и сопутствующем применении ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента.

Показаниями назначения новой формы дипиридамола являются два показателя:

1) высокий риск возникновения инсульта и его терапия, профилактика тромбозов различной локализации, при лечении перемежающейся хромоты по 75 мг 2–3 раза в сутки;