Справочник практического врача. Книга 1

При выборе препарата, наиболее адекватного задачам психофармакотерапии, заметную роль играет возраст больного. У пациентов преклонного возраста важными клиническими факторами, видоизменяющими ответ на терапию, являются изменение скорости метаболизма, рецепторной чувствительности и относительное повышение содержания жира в тканях. Следует помнить, что у таких больных как ожидаемое лечебное, так и нежелательные побочные действия могут развиваться на более низких дозах лекарственных средств, поэтому в геронтологической практике лечение психотропными средствами начинают с малых доз, составляющих примерно половину обычных. Доза увеличивается постепенно до появления желательного клинического эффекта или побочных действий. Реакция на препарат в этом возрасте является строго индивидуальной и часто непредсказуемой: у некоторых пациентов стойкий клинический эффект развивается на минимальных дозах, у других отмечается толерантность к лечению несмотря на применение максимальных терапевтических доз лекарственных средств. У больных пожилого возраста проявляется повышенная чувствительность к антихолинергическим эффектам психотропных препаратов, повышается вероятность задержки мочи (особенно у мужчин с аденомой предстательной железы). Широко применяемые в терапевтической практике бензодиазепины вызывают у пожилых пациентов выраженную миорелаксацию, нередко приводящую к падениям и связанным с ними травмам, ухудшают когнитивные процессы (память, внимание) и могут даже вызвать спутанность сознания и симулировать острое нарушение мозгового кровообращения. Особенно это относится к препаратам с длительным периодом полувыведения (диазепам, клоназепам и др.). Парентеральное применение бензодиазепинов может вызвать у таких больных апноэ, гипотензию, острую сердечную недостаточность, брадикардию или остановку сердца.

Возраст больных имеет значение и для фармакокинетики некоторых психофармакологических средств. Препараты даже одной и той же группы могут метаболизироваться в организме различными путями. Так, хлозепид (элениум) и диазепам (седуксен) подвергаются N-деметилированию в печени, и в пожилом возрасте период их полужизни увеличивается, а выведение уменьшается. Период полужизни диазепама (седуксена, реланиума) у лиц в возрасте 20 и 80 лет может отличаться в 4 раза (1: 4). В пожилом возрасте замедляются и всасывание, и метаболизм элениума, возможна его кумуляция. В то же время тазепам подвергается глюкуронизации, его фармакокинетика с возрастом не меняется. Это обстоятельство имеет значение для психофармакотерапии пожилых людей вообще, а при сопутствующей соматической патологии в особенности.

В детском возрасте лечение также необходимо начинать с малых доз, расчет которых определяется более точно (в мг на кг массы тела) и всегда дополнительно оговаривается. Однако, учитывая высокую скорость метаболизма и выведения лекарственных препаратов, порой приходится применять «взрослые» дозы у детей, если они эффективны и не имеют побочного действия.

Помимо возраста, в ряде случаев приходится учитывать и пол больных. Например, у женщины детородного возраста при выборе препарата необходимо выяснить, принимает ли она внутрь противозачаточные средства, имея в виду возможность взаимодействия их с психотропными препаратами. Такие антидепрессанты, как мелипрамин и анафранил, усиливают токсическое действие на печень эстропрогестинов, применяемых для оральной контрацепции, а транквилизаторы – бензодиазепины (седуксен, элениум, тазепам, феназепам и др.) и мепробамат – выполняют в отношении их роль энзиматических индукторов, ускоряя метаболизм и инактивацию и повышая тем самым риск наступления беременности. В свою очередь оральные контрацептивы увеличивают период полужизни и уменьшают инактивацию и выведение транквилизаторов, вследствие чего может усилиться выраженность их основных и побочных эффектов.