Справочник практического врача. Книга 1

Предварительная водная нагрузка в легких случаях обычно составляет 1,5–2 л воды внутрь в течение 1 ч; тяжелые отравления с развитием экзотоксического шока (уменьшения объема циркулирующей жидкости, обезвоживания) требуют в/в введения плазмозамещаюших растворов (полиглюкин, гемодез) и 5 %-ного раствора глюкозы, раствора Рингера в объеме не менее 1–1,5 л. Больным в бессознательном состоянии или с выраженными диспепсическими явлениями, частой рвотой количество вводимой жидкости увеличивают (под контролем диуреза) до 3–5 л.

Отсутствие спонтанного диуреза регулируют в/в введением фуросемида в дозе от 80 до 200 мг. Осмотические диуретики (30 %-ный раствор мочевины или 15 %-ный раствор маннитола) вводят в/в струйно в течение 10–15 мин, из расчета 1 г/кг.

Побочным эффектом фуросемида, особенно при повторном его введении, является значительная потеря калия и иных электролитов, требующая соответствующей коррекции. Заместительное введение растворов электролитов начинают сразу по окончании введения осмотического диуретика, продолжая водную нагрузку раствором электролитов (4,5 г калия хлорида, 6 г натрия хлорида и 10 г глюкозы на 1 л раствора), со скоростью в/в введения, соответствующей скорости диуреза (не менее 800-1200 мл/ч).

При необходимости форсированный диурез повторяют каждые 4–5 ч, вплоть до полного удаления токсического вещества из кровеносного русла. Его проведение противопоказано при острой сердечной или сосудистой недостаточности (стойкий коллапс, недостаточность кровообращения II–III стадии), нарушении функции почек (анурия, олигурия, азотемия, повышение содержания креатинина в крови более 5 мг%). Отмечено снижение эффективности этого метода у больных старше 50 лет.

Увеличению диуреза и усилению выделения яда (наряду с водной нагрузкой) способствует также ощелачивание крови, которое показано при отравлениях гемолитическими и другими ядами, вызывающими тяжелый метаболический ацидоз, а также при лечении острых отравлений препаратами, растворы которых имеют кислую реакцию (барбитуратами, салицилатами и др.). Кроме того, изменение реакции крови в щелочную сторону ускоряет выход яда из клеток организма во внеклеточную жидкость. Под контролем кислотно-основного состояния, в целях поддержания постоянной щелочной реакции мочи (рН более 8,0), в/в капельно дробно вводят 4 %-ный раствор гидрокарбоната натрия – 500-1500 мл в сутки. Щелочную реакцию мочи поддерживают в течение нескольких суток. Противопоказания к ощелачиванию крови те же, что и для водной нагрузки при форсированном диурезе. При отсутствии нарушения сознания и рвоты гидрокарбонат натрия можно давать внутрь по 4–5 г каждые 15 мин в течение первого часа, затем по 2 г каждые 2 ч; рекомендуют также обильное щелочное питье (до 3–5 л в сутки). Борьбу с ацидозом проводят очень осторожно в связи с опасностью развития алкалоза – более тяжелого и трудно корректируемого состояния.

В стационаре при отравлениях водорастворимыми ядами, способными проникать через полупроницаемую мембрану диализатора, используют методы экстракорпоральной детоксикации (гемодиализ, гемофильтрацию и гемодиафильтрацию, ультрафильтрацию), превосходящие форсированный диурез по клиренсу (выделению яда в единицу времени – скорости очищения крови) в 2–3 раза. Показаниями для них служат ранняя токсикогенная стадия отравления при летальном уровне концентрации токсического вещества в крови, прогрессирующем ухудшении состояния на фоне поддерживающей терапии и соматогенная стадия при угрозе возникновения опасных для жизни осложнений, развитии острой почечной или печеночной недостаточности с замедлением выведения токсических веществ из организма, гипергидратации организма.

Наиболее эффективным методом удаления из организма не растворимых в воде токсичных веществ является детоксикационная гемосорбция, во время которой кровь больного пропускается через детоксикатор (специальную колонку с активированным углем или другим видом сорбента).

Для выведения токсических веществ, депонирующихся в жировых тканях или способных прочно связываться с белками плазмы, используют перитонеальный диализ, по клиренсу токсичных веществ не уступающий форсированному диурезу и часто применяемый одновременно с ним.

Увеличить вдвое скорость выведения токсичных веществ (особенно психотропного действия) за счет усиления процессов биотрансформации токсических веществ и коррекции нарушений показателей гомеостаза позволяет физиогемотерапия – магнитная, ультрафиолетовая, лазерная, химиогемотерапия (внутривенное введение 400 мл 0,06 %-ного раствора натрия гипохлорита).