Справочник практического врача. Книга 1

При тяжелом ДВС-синдроме, респираторном дистресс-синдроме отмечаются множественные дисковидные ателектазы и нестойкие полиморфные тени в легких, обусловленные интерстициальным отеком. Подобные изменения наблюдаются при тяжелом течении сепсиса независимо от возбудителя и на единичных рентгенограммах почти неотличимы от пневмонии. Однако для теней воспалительной природы характерна стойкость, а для теней интерстициального отека – эфемерность. При аускультации легких об интерстициальном отеке могут свидетельствовать незвучные мелкопузырчатые хрипы, крепитация, зоны бронхиального дыхания.

Диагноз. Начало любого тяжелого инфекционного воспалительного процесса, сопровождающегося ознобом, высокой температурой тела, на первый взгляд, нелегко отличить от начала сепсиса. Однако быстрый подъем температуры до 39–40 °C, потрясающий озноб, общее тяжелое состояние, признаки полиорганной патологии, высокий лейкоцитоз с палочко-ядерным сдвигом до 20–30 %, клинические и лабораторные признаки ДВС-синдрома отличают сепсис от любой тяжелой инфекции и являются достаточным основанием для проведения соответствующей интенсивной терапии. Диагноз сепсиса крайне важно связывать с конкретным возбудителем, так как бактериостатическая, противовирусная или противогрибковая терапия носит строго специфический характер. Однако установление этиологического диагноза представляет большие трудности и не всегда возможно. При посевах крови возбудитель сепсиса удается выявить менее чем у 25 % больных. Обнаружение бактериальных или грибковых антигенов в крови позволяет лишь предположить этиологию сепсиса в соответствии с выявленным антигеном. Диагноз сепсиса сплошь и рядом ставит дежурный врач, начатое лечение может сделать этот диагноз неопровержимым.

Диагностика сепсиса с выявлением природы возбудителя предполагает обязательное проведение бактериологических исследований – в первый день проводится 2–3 забора крови для посева в объеме не менее 10 мл с интервалом в 1 ч, при возможности на среду для аэробов и анаэробов. Далее, при сохраняющейся лихорадке и отрицательных ответах, посевы повторяют ежедневно, забор крови при этом необходимо проводить (при сохраняющейся температуре) еще на одну дополнительную селективную среду (среда Сабуро) для грибов. Важную роль в установлении возбудителя сепсиса играют особенности клинической картины болезни и ее первых симптомов.

Сепсис, вызванный золотистым стафилококком, характеризуется потрясающим ознобом, высокой лихорадкой, появлением болезненности в мышцах и костях. При сдавлении боль в мышцах может быть почти «морфийной» интенсивности и отсутствовать в покое. Обычно при этом на коже можно увидеть единичные папулы негеморрагической природы иногда с образованием мельчайших пузырьков на вершине папулы. Состояние больных тяжелое, но глубокого общего угнетения нет, сознание ясное, больные четко рассказывают о своих ощущениях. На рентгенограммах легких нередко выявляются множественные почти одинакового размера и плотности облаковидные тени, которые в дальнейшем сливаются, образуя неравномерные фокусы и зоны распада. В начале процесса отмечается сухой кашель, затем он становится влажным с отхождением обильной желтоватого цвета мокроты. Образующийся абсцесс легкого может прорваться в плевру с развитием эмпиемы. Миалгии нередко являются следствием микро-абсцессов в мышцах. В дальнейшем возможно образование множественных флегмон, очагов остеомиелита, абсцессов печени, почек и других органов.

Сепсис, обусловленный коагулазо-негативным стафилококком, характеризуется значительно меньшей вирулентностью, по сравнению с сепсисом, вызванным золотистым стафилококком. При септицемии из группы коагулазо-негативных стафилококков прежде всего выделяют St. epidermidis, но часто выявляются и иные виды – St. xylosis, St. lentis, St. capitis, St. warneri, St. simulans, St. hominis, St. haemolyticus, St. lugdunensis, St. cohnii cohnii.

Инфекционный процесс, вызванный любым видом коагулазо-негативного стафилококка, сходен по клинической картине. Однако нельзя исключить, что у иммунокомпрометированных больных отдельные виды коагулазо-негативных стафилококков различаются большей или меньшей агрессивностью в течение инфекционного процесса. Так, при сепсисе, обусловленном St. warneri, были выявлены «отсевы» в толще кожи (подтверждены биопсией), отмечалось тяжелое течение пневмонии.

Коагулазо-негативные стафилококки вызывают сепсис прежде всего у иммунокомпрометированных больных, проходящих лечение в стационаре; у пациентов отделений интенсивной терапии. Частота септицемий, обусловленных эпидермальным стафилококком, в отделениях гематологии достигает 55–65 %, причем около 50 % из них проявляют резистентность к оксациллину.