Справочник практического врача. Книга 2

Раздражение или сдавление поясничных и верхнекрестцового корешков ( пояснично-крестцовая радикулопатия)проявляется интенсивной стреляющей или пронизывающей болью, иррадиирующей в зону иннервации соответствующего корешка. При радикулопатии L5 боль иррадиирует по боковой поверхности ноги в большой палец стопы, выявляется слабость разгибателя большого пальца, снижается ахиллов рефлекс. При радикулопатии S1 боль распространяется по задней поверхности ноги в пятку или мизинец стопы, ахиллов рефлекс выпадает. При поражении корешков L5 и S1 часто выявляется симптом Ласега: усиление боли с иррадиацией в зону пораженного корешка при подъеме прямой ноги до 30–50°, проходящее при сгибании ноги. При выполнении приема Лассега боль в пояснице и ноге может возникать и при некорешковых поражениях (при напряжении паравертебральных мышц или задних мышц бедра и голени), но в этом случае отсутствует корешковая иррадиация. Реже встречающееся поражение корешка L4 протекает с картиной неврита бедренного нерва: боль по передней поверхности бедра и в коленном суставе, иногда слабость четырехглавой мышцы бедра и выпадение коленного рефлекса. При сдавлении корешка L4 иррадиацию в его зону иннервации можно вызвать, если в положении лежа на спине разгибать бедро в тазобедренном суставе или сгибать ногу в коленном суставе.

Иногда на фоне резкого усиления корешковых болей развивается парез стопы (парализующий ишиас), связанный со сдавлением сосудов корешка и его ишемией. В подавляющем большинстве случаев парез благополучно регрессирует в течение нескольких месяцев на фоне консервативной терапии.

При массивной срединной грыже нижнепоясничных дисков может происходить сдавление корешков конского хвоста, проявляющееся интенсивными двусторонними болями в ногах, нарастающим нижним вялым парапарезом, снижением чувствительности в области промежности, тазовыми нарушениями. Эта ситуация требует экстренного нейрохирургического вмешательства.

У пожилых больных вследствие дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника может происходить сужение позвоночного канала на нижнепоясничном уровне, что вызывает хроническую компрессию корешков конского хвоста и питающих его сосудов (стеноз позвоночного канала). Его основное проявление – перемежающаяся хромота, которая выражается в появлении при ходьбе или длительном стоянии двусторонних болей, онемения, парестезий и слабости в мышцах голеней или бедер, которые уменьшаются в течение нескольких минут, если больной наклоняется кпереди или садится. В отличие от сосудистой перемежающейся хромоты, боль всегда локализуется в обеих ногах, имеет менее острый характер, провоцируется при стоянии, проходит только при наклоне, но не в выпрямленном положении, не сопровождается трофическими нарушениями и изменением пульсации периферических сосудов.

Диагноз.Хотя примерно в 95 % случаев боль в спине носит доброкачественный характер и обусловлена физической нагрузкой на фоне текущего дегенеративного поражения позвоночника, основное внимание должно быть направлено на то, чтобы не пропустить немногочисленные случаи более серьезных заболеваний – перелома или опухоли позвоночника или спинного мозга, анкилозирующего спондилита, гнойного эпидурита, аневризмы или тромбоза аорты, заболевания поджелудочной железы, мочеполовой системы, желудочно-кишечного тракта, патологии забрюшинного пространства. Особая настороженность необходима в тех случаях, когда боль впервые начинается до 15 и после 50 лет, не носит механического характера (не уменьшается в покое, в положении лежа или в ночное время), интенсивность боли со временем нарастает, в анамнезе есть указание на злокачественное новообразование или снижение иммунитета, отмечаются лихорадка, снижение массы тела или другие общие проявления, признаки поражения спинного мозга или конского хвоста (параличи, обширные зоны нарушения чувствительности, тазовые нарушения), повышение СОЭ.