Справочник практического врача. Книга 2

Этиология, патогенез.Может возникать как у больных с длительным анамнезом артериальной гипертензии, так и у больных с впервые возникшей гипертензией (при эклампсии, гломерулонефрите, приеме симпатомиметиков, феохромоцитарном кризе). Аналогичное состояние иногда возникает у больных с полным перерывом спинного мозга выше Th5-Th6 вследствие избыточной вегетативной реакции на перерастяжение мочевого пузыря или прямой кишки. Когда подъем АД превышает возможности ауторегуляции кровотока и не происходит защитного сужения артериол, ограничивающего приток крови к соответствующему отделу мозга, высокое АД обрушивается на эндотелий капилляров, вызывая локальный или сегментарный некроз артериол, рассеянные микрогеморрагии, отек мозга.

Симптомы.Интенсивная головная боль, тошнота, рвота, эпилептические припадки, а также очаговые симптомы (гемипарез, афазия, нарушения зрения), обусловленные небольшими рассеянными корковыми инфарктами на границе средней и задней мозговых артерий.

Диагноз.На глазном дне – кровоизлияния и экссудаты, отек дисков зрительных нервов, ангиосклероз, в тяжелых случаях – выраженный спазм артериол и отслоение сетчатки. При люмбальной пункции давление цереброспинальной жидкости повышено, в ней обнаруживают умеренное повышение уровня белка, иногда единичные эритроциты. При КТ и МРТ – фокальный или диффузный отек мозга, рассеянные ишемические или геморрагические очаги в веществе мозга.

Лечение.Снижение АД на 20–25 %, при возбуждении – дроперидол, 2 мл 0,25 %-ного раствора, оксибутират натрия, 10 мл 20 %-ного раствора, при эпилептических припадках – диазепам по 2 мл 0,5 %-ного раствора в/в, при необходимости повторно. Для лечения вазогенного отека мозга применяют кортикостероиды (дексаметазон, 4 мг в/в 3–4 раза в сутки), в тяжелых случаях – ИВЛ в режиме гипервентиляции. Использование маннитола представляет опасность, так как в условиях нарушения гематоэнцефалического барьера может усилить отек мозга.

ГОЛОВНАЯ БОЛЬ (цефалгия) – боль от уровня орбит до подзатылочной области. Может быть обусловлена сокращением мышц скальпа и шеи, дилатацией или спазмом интра– и экстракраниальных артерий, раздражением мозговых оболочек, черепных нервов или верхнешейных корешков, изменением внутричерепного давления. Выделяют первичные формы (головная боль напряжения, мигрень, кластерная головная боль), при которых самое тщательное обследование не выявляет явных органических причин, и более редкие вторичные (симптоматические) формы головной боли, как проявление разнообразных неврологических, соматических, психических заболеваний, интоксикаций, приема лекарственных средств, сосудистых поражений и др.

Головная боль напряжения– самый частый вариант головной боли, который отмечается более чем у 90 % населения. В патогенезе важное значение имеет избыточное напряжение мышц, прикрепляющихся к черепу (перикраниальных мышц), часто связанное с эмоциональными расстройствами (тревогой или депрессией), а также дисфункция центральных антиноцицептивных структур. Может появиться в любом возрасте, но чаще начинается в 25–30 лет. Боль умеренной интенсивности, не усиливается при физической активности, почти всегда двусторонняя, локализована в затылочной, височной или лобной областях, имеет давящий или сжимающий характер и не сопровождается рвотой. Но иногда сопутствуют анорексия, тошнота, свето– или звукобоязнь. Нередко больные с трудом описывают свои ощущения и жалуются скорее не на чувство тяжести или давления, ощущение каски, стягивающей голову. У большинства больных можно выявить болезненность мышц скальпа и воротниковой области. Эпизод боли может продолжаться от нескольких десятков минут до нескольких суток. Выделяют эпизодическую и хроническую форму головной боли напряжения, которые отличаются постоянством боли (при хронической форме боль возникает каждый день или через день в течение как минимум полугода). Хронизации головной боли способствуют эмоциональные расстройства, повторяющиеся стрессы, патология шейного отдела позвоночника и височночелюстного сустава, постоянное употребление больших доз анальгетиков, кофеина, бензодиазепинов или барбитуратов.