Справочник практического врача. Книга 2

ШИЗОФРЕНИЯ– прогредиентное заболевание, характеризующееся постепенно нарастающими изменениями личности (аутизм, эмоциональное обеднение, появление странностей и чудачеств), другими негативными изменениями (диссоциация психической деятельности, расстройства мышления, падение энергетического потенциала) и различными по тяжести и выраженности продуктивными психопатологическими проявлениями (аффективными, неврозо– и психопатоподобными, бредовыми, галлюцинаторными, гебефренными, кататоническими).

Эпидемиология, этиология, патогенез. Риск развития заболевания колеблется от 0,5 до 1 %, причем этот показатель не зависит от национальности или расы и не накапливается в популяции с течением времени. Социальный статус и культурный уровень человека не влияют на заболеваемость шизофренией. У страдающих шизофренией более высокая смертность от соматических заболеваний, а около 10 % больных совершают суицид. Около 25 % больных шизофренией злоупотребляют алкоголем или наркотическими веществами. Этиология и патогенез шизофрении недостаточно изучены. Важную роль играют конституционально-генетические факторы, а также пол и возраст больных. Генетический фактор участвует в формировании предрасположенности к шизофрении, и риск заболеть прямо пропорционален степени родства и количеству заболевших в роду. Наиболее тяжелые формы заболевания встречаются преимущественно у мужчин, менее прогредиентные – у женщин. Шизофрения, начавшаяся в юношеском возрасте, протекает более злокачественно, чем у взрослых.

По типу течения шизофренического процесса выделяют: непрерывное (психотическая симптоматика присутствует практически непрерывно – 20 %), эпизодическое с прогредиентным развитием дефекта (в промежутках между психотическими эпизодами происходит нарастание негативной симптоматики – 20–25 %), эпизодическое со стабильным дефектом (без нарастания негативной симптоматики в ремиссиях – 5-10 %) и ремиттирующее (с полноценными ремиссиями между эпизодами – 30 %); около 20 % больных выздоравливают после первого перенесенного эпизода. Выделяют также несколько основных диагностических форм шизофрении: параноидную, гебефренную, кататоническую, простую и др.

Параноидная форма.Наиболее часто встречающаяся форма шизофрении. Обычно начинается после 20 лет и проявляется таким нарушением мышления, как бред воздействия, преследования и отношения. Галлюцинации чаще бывают слуховыми (звук голоса); типичны также императивные галлюцинации, которые могут сделать больного опасным для себя или окружающих. Обонятельные галлюцинации редки, зрительные нехарактерны. Часто встречается синдром Кандинского – Клерамбо – сочетание психических автоматизмов, псевдогаллюцинаций и бреда воздействия. По мере развития болезни возникают и усиливаются явления эмоциональноволевого дефекта личности. Течение параноидной шизофрении может быть эпизодическим (приступообразным) или хроническим (непрерывным). Параноидная форма наступает обычно в более позднем возрасте, чем гебефреническая или кататоническая шизофрении.

При дифференциальном диагнозе необходимо исключить эпилептические и лекарственные психозы. Следует также иметь в виду, что бред преследования не всегда имеет ведущее диагностическое значение в других странах и при других культуральных условиях.

При выраженной продуктивной психотической симптоматике, нарушающей социально-трудовую адаптацию больного, терапию проводят только в стационаре. Применяют нейролептики с выраженным действием на бредовой и галлюцинаторный синдромы: галоперидол, зуклопентиксол, трифтазин, пипортил.

Гебефренная (гебефреническая) форма.Начинается в подростковом или юношеском возрасте. В преморбиде такие больные часто застенчивы и одиноки. Клиническая картинахарактеризуется нелепой дурашливостью, грубым кривляньем, утрированными гримасами. Временами вспыхивает двигательное возбуждение; больные склонны беззастенчиво обнажаться при посторонних, на глазах у всех онанируют, бывают нечистоплотны и неопрятны. Бредовые высказывания отрывочны и нестойки, галлюцинации – эпизодичны. Эта форма отличается злокачественным течением и быстро (за 1–2 года) развивается шизофренический дефект психики в форме апатоабулического синдрома (сочетание безволия с безразличием и утратой желаний).

Неблагоприятное течение и тяжесть клинической картины требуют назначения нейролептиков с мощным общим антипсихотическим действием с достижением среднего или высокого уровня доз, а продолжение терапии в амбулаторных условиях целесообразно с применением препаратов пролонгированного действия. Быстрое нарастание негативной симптоматики обусловливает использование атипичных нейролептиков (азалептин, оланзапин, рисперидон).