Справочник практического врача. Книга 2

МЕЛАНОМАкожи развивается из клеток, продуцирующих темный пигмент меланин, которые располагаются преимущественно в базальном слое эпидермиса. Наиболее часто опухоль локализуется на открытых участках тела – нижних конечностях, коже головы и шеи. Помимо кожи, меланомы нередко поражают орган зрения, слизистые оболочки полости рта, верхних дыхательных путей, прямой кишки. Другие локализации опухоли казуистически редки.

Характерна исключительно высокая степень злокачественности меланом, что является причиной повышенного внимания онкологов к проблеме лечения этих новообразований. Большое значение имеет санитарно-просветительная работа среди населения и знание врачами разных специальностей клинических проявлений меланом и предмеланомных процессов, тактики их лечения.

У жителей России меланома встречается сравнительно редко и составляет около 1 % в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями. Заболеваемость женщин несколько выше, чем мужчин.

У значительного числа больных меланома развивается на месте пигментных невусов и одной из причин возникновения новообразования служит травма. В связи с этим следует отметить недопустимость нерадикального, «косметичного» удаления пигментных образований кожи. Безусловному удалению с последующим обязательным гистологическим исследованием подлежат меланомоопасные невусы; их удаляют в пределах здоровой кожи, отступив не менее 0,5 см от видимого края опухоли.

К меланомоопасным пигментным образованиям относятся меланоз Дюбрея (малигнизация наступает в 80 % случаев), диспластические невусы (предшественники меланом), гигантский пигментный невус (малигнизация наступает примерно в 13 % случаев), голубой (синий) невус, невус Ота, пограничный и смешанный (сложный) невусы, ювенильная меланома (веретеноклеточный невус, эпителиоидный невус), пигментный внутридермальный невус, лентиго. Каждый из указанных видов пигментных образований имеет свои клинические характеристики, что позволяет онкологу своевременно выявлять предмеланомные процессы и проводить их адекватное лечение.

Меланома кожи появляется чаще в возрасте 30–50 лет. Внешние проявления меланомы разнообразны: опухоль может выглядеть как темное пятно, образовывать легкое выпячивание, приобретать вид папилломатозных разрастаний, иметь грибовидную или неправильную форму. Чаще выявляется одиночная опухоль, иногда встречаются два (или несколько) слившихся узла. Поверхность меланомы может быть гладкой или шероховатой, покрытой атрофированным эпидермисом или изъязвленной.

Окраска меланомы колеблется в широких пределах – от аспидночерной через различные оттенки коричневого до редко встречающихся беспигментных (амеланотичных) новообразований, лишенных видимого пигмента. Пигментация может быть равномерной, более выраженной в центре, усиленной по периферии. Размеры первичной опухоли варьируют от точечных до довольно крупных узлов. Среди злокачественных меланом могут быть формы с относительно медленным развитием и метастазированием только в регионарные лимфатические узлы и молниеносные – с быстрым гематогенным метастазированием.

Изменение цвета пигментного невуса, начавшийся рост образования, изъязвление, наличие мокнутия, кровоточивости, воспалительных изменений в окружающих тканях являются клиническими признаками озлокачествления.

В зависимости от глубины инвазии опухолевых клеток в кожу различают 5 стадий меланомы. Большое практическое значение имеет глубина инвазии опухолью различных слоев кожи (по Кларку), что коррелирует с развитием метастазов. Уровни инвазии I (in situ), II (вовлечение сосочкового слоя) и частично III (проникновение до ретикулярного слоя) характеризуют ранний диагноз заболевания. Степени IV (проникновение в ретикулярный слой) и V (в подкожную жировую клетчатку) свидетельствуют о позднем диагнозе. При ранних стадиях инвазии 5-летняя выживаемость составляет 60–80 %. Кроме степени инвазии кожи, на прогноз заболевания влияют локализация опухоли, наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы и другие факторы.

Метастазы меланомы обычно первоначально возникают лимфогенно в регионарные лимфатические узлы и кожу, а также гематогенно, с преимущественной локализацией метастазов в легких, печени, костях, других органах и тканях. Метастазирование меланом лишено каких-либо закономерностей и может возникнуть в любые сроки после выявления первичной опухоли или проведенного по этому поводу лечения. У 2–6% больных при наличии морфологически доказанных метастазов меланомы первичный очаг остается нераспознанным.

Диагнозмеланомы устанавливают на основании результатов ряда комплексных методов исследования, среди которых основным является правильная оценка клинических симптомов. Немаловажное значение имеют результаты таких дополнительных исследований, как радиометрия с использованием индикации опухоли радиоактивным фосфором, термодифференциальный тест, определение меланурии, цитологическое изучение мазка с поверхности изъязвленного новообразования.