Справочник практического врача. Книга 2

Лечение.При раке молочной железы I–II стадии оптимальным методом лечения является хирургический – радикальная мастэктомия или секторальная резекция с удалением регионарных лимфатических узлов. После операции по поводу раннего рака молочной железы дополнительного лечения не назначают. При пораженных подмышечных лимфатических узлах следует провести адъювантную химиотерапию. При III стадии болезни назначают предоперационную лучевую и/или химиотерапию, а после операции – адъювантную лекарственную терапию.

Адъювантную химиотерапию начинают через 2–3 нед после операции. Наиболее часто используют режим ЦМФ (циклофосфан – 100 мг/м ²перорально, 1-14-й дни в сочетании с метотрексатом – 40 мг/м ²в/в, 1-й и 8-й дни и 5-фторурацилом – 500 мг/м в/в, 1-й и 8-й дни; интервалы между курсами – 2–3 нед, число курсов – 6). При высоком содержании РЭ и/или РП в период менопаузы дополнительно дают тамоксифен (20 мг ежедневно в течение 2 лет), а при сохраненном менструальном цикле производят овариэктомию, затем используют таморсифен (20 мг) или преднизолон (10 мг) длительно. При менопаузе более 10 лет и высоком уровне РЭ адъювантная терапия может проводиться только тамоксифеном.

Предоперационную терапию проводят при местно-распространенном раке молочной железы. Эффективны режим ЦМФ или различные комбинации с включением адриамицина, одновременно может быть назначена лучевая терапия (курсовая доза 40 Гр). При высоком уровне РЭ, РП применяют тамоксифен, выключение функции яичников. Операцию проводят через 2 – 3 нед после окончания лучевой терапии.

При развитии отдаленных метастазов на различных этапах болезни главное лечебное значение имеет лекарственная терапия. Режимы химиотерапии должны включать адриамицин: 1) адриамицин (20 мг/м ²в/в, 1-й, 8-й и 15-й дни) в сочетании с метотрексатом (20 мг/м ²в/в, 1-й день), 5-фторурацилом (500 мг/м ²в/в, 8-й день) и циклофосфаном (400 мг/м ²в/в, 15-й день); 2) адриамицин (40 мг/м ²в/в, 1-й день) в сочетании с циклофосфаном (600 мг/м ²в/в, 1-й день); 3) адриамицин (30 мг/м ²в/в, 1-й и 8-й дни) в сочетании с 5-фторурацилом (500 мг/м ², 1-й и 8-й дни) и циклофосфаном (100 мг/м ²перорально, 1-14-й дни); 4) адриамицин (60 мг/м ²в/в, 1-й день) и винкристин (1,2 мг/м ², 1-й и 8-й дни). Курсы лечения проводят каждые 4 нед. Четких доказательств различий в эффективности названных режимов не имеется.

При резистентности к ЦМФ и адриамицину частичная регрессия может быть получена при использовании митомицина С, цисплатина, винбластина. Самостоятельное значение имеет применение тиофосфамида (20 мг в/м 3 раза в неделю в течение 3 нед), однако такое лечение существенно уменьшает резервы гемопоэза. Чаще тиофосфамид вводят в полость плевры (30–50 мг) после удаления экссудата.

Тамоксифон занимает ведущее место в эндокринной терапии рака молочной железы. Назначают его при положительных или неизвестных рецепторах перорально по 20 мг/сут длительно. При недостаточном эффекте тамоксифена целесообразно применение аминоглютетемида (ориметена) – 500 мг/сут с кортизона ацетатом – 50 мг/сут ежедневно длительно. Сохраняют лечебное значение андрогены (тестостерона или медротестрона пропионат – 100 мг в/м ежедневно или через день; омнадрен, пролотестон – 3 раза в месяц). При высоком уровне РЭ лекарственная терапия может быть начата эндокринными препаратами, а в дальнейшем дополнена цитостатическими лекарствами.

Лучевую терапию применяют при метастазах в кости, головной мозг, кожу, а также при первичной опухоли в случаях диссеминированной формы заболевания.

РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ– составляет 3 % рака всех локализаций. Риск заболевания выше у людей, работающих с ароматическими аминами, а также страдающих хроническим циститом. Наиболее часто встречается переходно-клеточный рак, реже плоскоклеточный и аденокарцинома. Болезнь может проявляться в виде папиллярных разрастаний с малигнизацией или солидной, изъязвленной, инвазируютцей опухоли. Различают рак мочевого пузыря in situ, поверхностный рак (Т1-2) и рак, инвазирующий мышечный слой и окружающие ткани (ТЗ-4). При папиллярной форме рака мочевого пузыря нередко наблюдается мультицентричный рост. Поверхностный рак мочевого пузыря редко образует метастазы. При дальнейшем развитии опухоли поражаются тазовые (N1-2), забрюшинные лимфатические узлы (N3-4), а также легкие, печень, кости.

Первым симптомом болезни в 75 % случаев является гематурия, причина которой должна быть установлена в каждом случае. Другие симптомы болезни – частое мочеиспускание, гидронефроз, воспалительные осложнения (цистит, пиелонефрит).

Диагноз.Основное значение среди диагностических методов имеет цистоскопия с биопсией. Дополнительными диагностическими методами являются экскреторная урография, компьютерная томография, ультразвуковое исследование и т. д.