Справочник практического врача. Книга 2

Лечениевключает различные оперативные вмешательства, лучевую и лекарственную терапию. При раке мочевого пузыря in situ и поверхностном раке стадии Т1 применяют трансуретральную резекцию мочевого пузыря, а в стадии Т2 – частичную резекцию мочевого пузыря. При инвазирующей опухоли значительных размеров (ТЗ) рекомендуется цистэктомия с тазовой лимфаденэктомией или без нее. Иногда проведению такой операции предпочитают химио– и лучевую терапию, а затем при необходимости производят операцию. При раке мочевого пузыря стадии Т4, вовлечении забрюшинных лимфатических узлов (МЗ), отдаленных метастазах основное значение имеет химиотерапия.

Нередко внутрипузырная химиотерапия целесообразна также при ранних стадиях болезни в случаях мультицентрично растущего рака, при этом химиотерапию целесообразно проводить после операций.

Химиотерапия включает внутрипузырное или системное введение цитостатических препаратов. Внутрипузырно (в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия на 1 ч) вводят один из следующих препаратов (цисплатин 60 мг или адриамицин 80 мг 1 раз в месяц; тиофосфамид 60 мг 1 раз в неделю, 3 дозы; митомицин С 40 мг 1 раз в 2 мес). Лечебный эффект достигается у 50–70 % больных. Для системного лечения рекомендуется цисплатин (60-100 мг/м ²каждые 3 нед) или комбинации цисплатина, адриамицина и 5-фторурацила (циклофосфана). Пятилетняя выживаемость при стадиях Т1-2 составляет 50–80 %, стадиях ТЗ-4 – 20–30 %.

ОПУХОЛИ НАДПОЧЕЧНИКА.Различают доброкачественные и злокачественные опухоли надпочечника, исходящие из коркового и мозгового вещества. В коре надпочечника локализуются аденомы с повышенной секрецией глюкокортикоидов или альдостерона, в мозговом веществе – феохромоцитома, продуцирующая адреналин и норадреналин. Злокачественные опухоли (кортикостерома, феохромобластома, нейробластома), так же как и аденомы, могут быть секретирующими или несекретирующими.

В диагностике опухолей надпочечника наряду с тщательным анамнезом, биохимическими и эндокринологическими исследованиями имеют важное значение ультразвуковая и компьютерная томография, ангиография.

Отличить доброкачественную опухоль от злокачественной трудно даже при морфологическом анализе. В обоих вариантах опухоль имеет капсулу. Признаки злокачественности: инвазия капсулы и сосудов, большой размер опухоли, извращенная реакция на дексаметазоновый тест. Злокачественные опухоли склонны к рецидивированию, метастазы появляются в парааортальных лимфатических узлах, легких, печени, костях.

Аденома и рак коры надпочечникавызывают синдром Кушинга. В крови – высокий уровень кортизола, в моче – значительная экскреция кетостероидов. При раке опухоль большого размера, секреция кортизола мало угнетается после приема дексаметазона.

Альдостерома– опухоль небольшого размера (менее 2 см), проявляется потерей калия и задержкой натрия, повышением артериального давления, жаждой, полиурией, мышечной слабостью. Злокачественная альдостерома наблюдается редко, ее размер обычно больше 3–4 см.

Феохромоцитомапроявляется повышением артериального давления с тяжелыми кризами и быстро развивающимися осложнениями (ретинопатия, кровоизлияние в головной мозг и др.). Уровень адреналина, норадреналина в крови и их метаболитов в моче высокий. В 10–15 % случаев феохромоцитома развивается с обеих сторон.

Лечение.Основным методом лечения больных с опухолями надпочечников является хирургический. После удаления секретирующей опухоли необходим динамический лабораторный контроль. Выявление нового увеличения уровня гормонов или других активных субстанций помогает раннему выявлению рецидива опухоли и своевременному проведению повторной операции. При злокачественной кортикостероме объективное и симптоматическое улучшение достигается применением о, п-ДДД [1,1-дихлор-2(хлорфенил) – этан] по 6-10 г/сут, аминоглютетемида по 500-1500 мг/сут; заместительную терапию проводят кортизона ацетатом.

НЕЙРОБЛАСТОМЫвозникают в симпатических нервах и ганглиях, а также в мозговом веществе надпочечников. Наиболее часто развиваются в зоне надпочечников и предлежащих тканей, затем из ганглиев шеи, заднего средостения, забрюшинного пространства и брюшной полости. На долю этой формы приходится до 10 % всех злокачественных опухолей детского возраста. В возрасте до 1 года диагностируется 60 % опухолей, между 1-ми 2-м годами жизни – 26 %, у детей старше 2 лет -14 %.

Нейробластомы – очень злокачественные опухоли, метастазирующие в скелет или печень. Метастазы в легкие редки. Возможна спонтанная дифференцировка этой опухоли в доброкачественную невроганглиому. Маркеры опухолевого роста – катехоламины.

Лечениекомбинированное – операция в сочетании с лучевой и химиотерапией (циклофосфан, винкристин, адриабластин, цисплатин). В среднем 3-летняя выживаемость составляет 30 %.