Справочник страхования

Обязательное медицинское страхование осуществляют страховые медицинские организации. Страховые медицинские организации оплачивают медицинские услуги для граждан (работающих и неработающих) на основании предъявленных медицинским учреждением документов. Когда гражданин обращается в медицинское учреждение за какой-либо услугой, в регистратуре у него всегда спрашивают медицинский страховой полис. К этому все граждане давно привыкли, только бывает непонятно, какую роль играет этот полис для заболевшего человека. В медицинском учреждении есть услуги бесплатные, есть и платные. На самом деле эти так называемые бесплатные услуги оплачиваются страховыми медицинскими организациями, но процедуры оплаты гражданин не видит. Бывает, медработники говорят, что вот эта конкретная услуга у нас только платная, и больной человек оплачивает ее (никуда не денешься!). Однако он может позвонить в свою страховую медицинскую организацию, чей телефон должен быть указан в полисе, и спросить, действительно ли данная медицинская услуга платная. Может оказаться так, что она уже оплачена страховой медицинской организацией, а медработники просят оплатить ее еще раз. Владельцу медицинского страхового полиса необходимо познакомиться с сутью обязательного медицинского страхования.

Страховыми медицинскими организациями являются юридические лица, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации. Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения. Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских организаций. Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, выдаваемой в установленном порядке Министерством финансов Российской Федерации. На право заниматься каждым видом медицинского страхования выдается отдельная лицензия. Страховая медицинская организация вправе одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование, но не вправе осуществлять иные виды страховой деятельности. Страховая медицинская организация не имеет права отказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования, который соответствует действующим условиям страхования.

Основной задачей страховой медицинской организации, осуществляющей обязательное медицинское страхование, является проведение обязательного медицинского страхования путем оплаты медицинской помощи, предоставляемой населению в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и договорами обязательного медицинского страхования, осуществления контроля за объемом и качеством медицинских услуг («Положение о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование» (с изменениями от 19 июня 1998 г.)).

Страховая медицинская организация вправе:

1) свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;

2) участвовать в аккредитации медицинских учреждений;

3) устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию;

4) принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;

5) предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или (и) медицинскому работнику на материальное возмещение физического или морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Страховая медицинская организация обязана:

1) осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе;

2) заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;

3) добросовестно выполнять все условия заключенных договоров;

4) создавать в установленном порядке страховые резервы;

5) защищать интересы застрахованных.

Откуда берутся деньги у страховых организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование? У них формируются страховые резервы за счет полученных страховых платежей в порядке и на условиях, устанавливаемых территориальным фондом обязательного медицинского страхования. Кто вносит страховые платежи в страховую медицинскую организацию? Работодатели – для работающего населения, для неработающего – органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления.

Все работодатели обязаны своевременно зарегистрироваться в качестве страхователя в территориальном фонде обязательного медицинского страхования в порядке, установленном ст. 9.1 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Они обязаны заключать договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией и вносить страховые взносы в порядке, установленном Законом и договором медицинского страхования.

Как уже было сказано ранее, страхователи должны зарегистрироваться: