Стеклянная клетка

Когда у врачей не было подсказывающих компьютерных программ, с больных зачастую не взимали плату за мелкие исследования и процедуры; их стоимость покрывали за счет стоимости визита либо годовой страховки. В автоматизированных системах стоимость любой процедуры автоматически плюсуется к общему счету. Одно то, что система делает какое-либо действие более легким или рутинным, уже меняет – пусть и немного – поведение врача. Он начинает зарабатывать немного больше, если следует указаниям автоматизированной системы, а значит, будет все в большей мере полагаться на ее решения и рекомендации. Некоторые специалисты опасаются, что экономический стимул может оказаться слишком сильным. В ответ на сообщения прессы о непредвиденном увеличении счетов в результате внедрения автоматизированных систем регистрации федеральное правительство организовало в 2012 году исследование, призванное выяснить, действительно ли автоматизированные системы способствуют вздуванию цен на медицинские услуги и даже прямому мошенничеству в рамках программы Medicare. В итоговом докладе, изданном в 2014 году, содержится предупреждение: «Лечебные учреждения могут использовать программы электронной медицинской регистрации для маскировки истинного авторства записей и искажения информации ради увеличения страховых выплат» [11].

Появились также свидетельства того, что введение электронных систем побуждает врачей к назначению ненужных анализов, что тоже способствует росту стоимости медицинских услуг. В одном из исследований, опубликованном в 2012 году в журнале Health Affairs, говорилось, что если врач имеет возможность, например, посмотреть на экране предыдущий рентгеновский снимок, то он назначит новое рентгеновское исследование с большей вероятностью, чем в том случае, если бы он не видел старый снимок. Во всяком случае, врачи, работающие с компьютерными системами регистрации, назначают исследования с визуализацией в 18 % случаев. А врачи, работающие «по старинке», – в 13 %. Одной из положительных сторон автоматизации и доступа к данным прежних исследований как раз считали снижение числа повторных обследований. «В спорных и пограничных ситуациях, – утверждают авторы, – простое нажатие клавиши вместо необходимости связываться со специализированным отделением для того, чтобы узнать результаты предыдущего исследования, побуждает врача сразу назначить новое исследование» [12]. Здесь мы снова видим пример того, как автоматизация меняет человеческое поведение и способы выполнения работы. Причем изменения непредсказуемы и часто происходят вопреки ожиданиям.

Внедрение автоматизации в медицину, так же как и другие отрасли, порождает проблемы, выходящие за рамки экономической эффективности. Мы видели, как появление стрелок на рентгеновских изображениях в одних случаях улучшает, а в других – ухудшает качество диагностики, так как меняет отношение специалистов к чтению снимков. По мере того как врачи все больше полагаются на компьютерные подсказки в своей повседневной работе, технология сильнее влияет на стиль обучения врача, на методы принятия решений и даже на поведение у постели больного.

Исследование работы врачей первичного звена оказания медицинской помощи, проведенное Тимоти Хоффом, профессором Школы общественного здоровья в Олбани, позволило выявить феномен, названный Хоффом «деквалификацией». Под этим термином автор имеет в виду «снижение качества медицинских знаний» и «распространение стереотипного отношения к больным». В 2007 и 2008 годах Хофф опросил 78 врачей различных лечебных учреждений северной части штата Нью-Йорк. Три четверти врачей пользовались в своей практике электронной системой регистрации медицинских данных, и большинство их высказали опасения в связи с тем, что компьютеризация приводит к небрежности и обезличиванию в лечении пациентов. Они констатировали, что, осмотрев больного, просто вводят в компьютер шаблонный текст, а при диктовке текста или написании его от руки они глубже вникали в суть проблемы и уделяли больше внимания вопросам диагностики и лечения. Действительно, сам процесс написания был своего рода «красным флагом», который в некоторые моменты заставлял остановиться и подумать, как лучше сформулировать и изложить мысль. Врачи признавались Хоффу, что обезличенный, стандартизованный текст электронной записи может ухудшить качество понимания состояния больного, а также подорвать способность врача принимать обоснованные решения по поводу диагностики и лечения [13].