Техника и практика психоанализа

Вопреки мнению Фрейда, я утверждаю, что терапевтическое намерение аналитика является жизненно важным элементом в складе его характера, если он практикует психоанализ как метод лечения. Я не говорю, что желание стать целителем больного может быть получено только в ходе медицинской подготовки, но, вне зависимости от того, откуда оно появилось, оно является существенным элементом в использовании психоанализа как терапии. По моему личному опыту я могу сказать, что я не знал ни одного эффективно практикующего психоаналитика, который не чувствовал бы сильного желания облегчить страдания своих пациентов. Я также встречал психоаналитиков с медицинской степенью, которые, в сущности, были только исследователями или собирателями данных, попавшими не на свое место, и их терапевтические результаты были ниже всяких ожиданий. Я знал аналитиков без медицинского образования, которые были врачевателями по своему способу работы, и их пациенты ничуть не страдали от отсутствия у них медицинской степени. Мне бы хотелось уточнить, что под стремлением помочь больному и страдающему я имею в виду то, что Стоун назвал искренним и очевидным терапевтическим, врачебным обязательством, глубоким и продуманным желанием помочь или излечить (1961, p. 119–120). Я не имею под этим в виду неистовое терапевтическое рвение.

Психоанализ не является тем лечением, которое выбирается в чрезвычайных ситуациях, не подходит он и для первой психиатрической помощи. Когда такие случаи возникают в ходе анализа, обычно бывает необходимо провести какую-то неаналитическую психотерапию. Хорошо подготовленный психоаналитик должен суметь сделать это, держа в голове вопрос, как при этом сохранить аналитическую ситуацию. Психоанализ является длительным лечением, терапевтическое намерение аналитика не должно иметь большую интенсивность, но оно должно сохраняться все годы лечения.

Время от времени в психоаналитической литературе можно встретить такое мнение, что желание облегчить страдание пациента является антагонистичным анализированию и пониманию его проблем (Sharpe, 1947, p. 216). Иногда кажется, что аналитиков больше заботит соблюдение чистоты психоанализа, чем улучшение его терапевтических результатов (Waelder, 1960, p. 116; Ramzy, 1961; Eissler, 1958). Другие склонны делать акцент на пассивной роли аналитика как катализатора и недооценивают важность технического мастерства (Menninger, 1958; p. 11, 128). Описание взаимоотношений пациента и аналитика как «партии на два голоса», то есть как «партии первого голоса» и «партии второго голоса», преуменьшает и затемняет особую важность терапевтического отношения аналитика (Menninger, 1958).

По моему убеждению, в аналитической ситуации терапевтическая позиция аналитика чрезвычайно важна как для пациента, так и для самого аналитика. Для пациента лечащий аналитик является мощным активатором невроза переноса и рабочего альянса (Stone, 1961, p. 84–87). Образ врача пробуждает у пациента воспоминания, фантазии и чувства из детства, которые он испытывал по отношению к авторитетной, своевольной, непостижимой и магической фигуре, которая обладала властью всемогущих, всеведущих родителей. Именно доктор приходит и принимает бразды правления, когда родители больны и испуганы. Именно доктор имеет право исследовать обнаженное тело, у него нет ни страха, ни отвращения к крови, слизи, рвоте, моче и калу (Freud, 1926b, p. 206). Он избавляет от боли и паники: восстанавливает порядок из хаоса, выполняет те чрезвычайно важные функции, которые выполняла мать в первые годы жизни. Кроме того, врач причиняет боль, делает надрезы, прокалывает плоть и осматривает все отверстия на теле. Он напоминает о матери в связи с телесной близостью и о садомазохистских фантазиях, связанных с обоими родителями.

Для психоаналитика, по моему убеждению, наиболее важным является его терапевтическое обязательство перед пациентом, что делает возможным для него последовательно использовать разнообразные «неестественные» приемы, необходимые при проведении психоанализа, не становясь при этом ни приверженным ритуалу, ни авторитарным, не отдаляясь и не скучая. Я имею здесь в виду тот профессиональный риск, который возникает, когда аналитик выслушивает час за часом свободные и несвободные ассоциации, обращая при этом внимание на все детали, слушая, главным образом молча, проявляя только хорошо модулированные эмоциональные ответы, позволяя себе становиться мишенью эмоциональных бурь пациента, вмешиваясь только для блага пациента, позволяя влюбиться в себя (на вербальном уровне), но не становиться при этом соблазнителем; или перенося поношение себя без защиты и контратаки.