Техника и практика психоанализа

Именно основополагающее посвящение себя задаче помощи и исцеления больного помогает аналитику в таких условиях сохранять эмоциональную заинтересованность и сочувствие к пациенту, не проявляя чрезмерную заботу, как мать, но и не отстраняясь, как исследователь. Терапевтическое отношение подразумевает постоянное осознание болезненного и беспомощного в своей основе состояния пациента, а также уважение к тем процедурам и процессам, которые необходимы для терапевтических результатов. Доктор гораздо более надежен в оценке того количества боли, которое может вынести пациент, чем его мать, отец или исследователь.

Вместе с тем положение аналитика включает и позицию матери, и позицию исследователя (я исключил из обсуждения отца, потому что это увело бы нас слишком далеко в сторону). Я полагаю, что идеальный аналитик является отцом с материнскими чертами или матерью, несущей отцовские черты. Эта двойственность относится к функциям, а не к сексуальным характеристикам. Аналитически ориентированный терапевт должен быть в близком эмпатическом (материнском) контакте со своими пациентами так, чтобы он мог взращивать их потенциальные способности, защищать их права и достоинства, знать разницу между пагубными и безвредными удовлетворениями, границы толерантности пациентов к депривации, быть готовым годами ждать плодов своих трудов. Как терапевт он также должен быть способен сохранять дистанцию между собой и пациентом, так, чтобы он мог «исследовать» данные пациента, то есть вспоминать, сортировать, обдумывать, оценивать, подводить теоретическую базу, рассуждать и т. д. Более того, аналитик должен быть способен легко входить в позиции матери и исследователя и делать вмешательства в обоих этих качествах. Кроме того, он не должен открыто проявлять ни ту, ни другую позицию по отдельности, а только как составное целое – терапевт.

Теперь мы можем, наконец, вернуться к нашему первоначальному вопросу: что побуждает человека избрать такое поприще, на котором он посвятит всю свою жизнь лечению больных и страдающих невротиков. Шутка, которая была популярна последнее время, содержит весьма большую долю правды в отношении этого вопроса. Загадка: «Кто такой психоаналитик?» Ответ: «Доктор-еврей, который не выносит вида крови!» Эта шутка обращает внимание на некоторые важные моменты. Фрейд адресовал самому себе вопрос о том, что движет человеком, посвящающим себя профессии психоанализа, и выявил два ранних источника терапевтического отношения, хотя и отрицал их у себя: «Моя природная расположенность к садизму не была очень сильной, так что у меня не было потребности развивать это как одно из его производных. Также я никогда не играл «в доктора», моя инфантильная любознательность выбирала себе другие пути» (1926b, p. 253).

Я полагаю, что важная роль, которую играют прегенитальные садистические влечения, вносящие свой вклад в интерес к лечению, была хорошо документирована, начиная с работы Зиммеля (Simmel, 1926), посвященной играм в «доктора». Такие импульсы могут быть обнаружены клинически по поведению садистических докторов, которые неприкрыто причиняют излишнюю боль и увечья, по реактивному образованию у нерешительных, заторможенных докторов и по явлениям возмещения и восстановления у компульсивных спасателей, обремененных виной. В качестве примера относительно хорошо нейтрализованных агрессивных тенденций можно привести хирурга, который способен принять свободное от конфликтов решение оперировать, что он и делает с ловкостью и быстротой, и который потом не чувствует ни чрезмерного триумфа, ни вины.

Либидинозный вклад в терапевтическое обязательство вносят прегенитальные и эдиповы источники. Желание проникнуть внутрь, в тело или разум другого человека может быть мотивировано стремлением к слиянию и близости, но также и деструктивными целями. Анально-эротическое удовольствие может совершенно явно проявиться в чрезмерном интересе к «грязным» аспектам лечения, а также в чрезмерной чистоплотности, которая является реактивным образованием.

Одной из самых больших заслуг Зиммеля было понимание того, что роль доктора дает возможность повторного разыгрывания сексуальной, неверно понятой как садо-мазохистской, первичной сцены детства (p. 292–293). Терапевт, таким образом, может быть садистом-отцом, который сексуально мучает ставшего жертвой пациента-мать, он может стать избавителем, а может отождествляться с жертвой. Иногда обнаруживается, что терапевт пытается отыграть фантазию, когда делает со своим пациентом то, что он хотел бы, чтобы его родители делали с ним в детстве; это может быть разновидностью гомосексуализма и инцеста. Лечение больного может также исходить от «кормящей» матери, которая облегчает боль, накормив грудью ребенка (p. 303).