Техника и практика психоанализа

Проработка относится, в сущности, к повторению и развитию интерпретаций, которые ведут пациента от первоначального инсайта о конкретном явлении к длительным изменениям в реакции или поведении (Greenson, 1965b).

Проработка делает интерпретацию эффективной. Таким образом, конфронтация и прояснение подготавливают интерпретации, а проработка довершает аналитическую работу. При этом именно интерпретация является центральным и основным инструментом психоанализа.

2.611. Динамика терапевтической ситуации

Терапевтическая ситуация мобилизует конфликтующие тенденции внутри пациента. До того как мы попытаемся анализировать сопротивления, было бы полезно рассмотреть расстановку сил у пациента (см. Freud, 1913b, р. 142–144). Я начну с перечисления тех сил, которые находятся на стороне психоаналитика, психоаналитических процессов и процедур.

(1) Невротическое страдание пациента, которое принуждает его работать в анализе вне зависимости от того, насколько оно болезненно. (2) Сознательное рациональное Эго пациента, которое удерживает во внимании дальние цели и понимает основную причину терапии. (3) Вытесненное Ид и его производные; все эти силы пациента стремятся к разрядке и имеют тенденцию появляться в продукции пациента. (4) Рабочий альянс, который дает возможность пациенту кооперироваться с психоаналитиком, несмотря на одновременное существование оппозиционных чувств переноса. (5) Деинстинктуализированный позитивный перенос, который позволяет пациенту переоценивать компетенцию аналитика.

На основании немногочисленных данных пациент будет считать аналитика экспертом. Инстинктивный позитивный перенос также может побуждать пациента работать какое-то время, но значительно менее надежно, и его просто превратить в противоположность. (6) Рациональное Супер-Эго, которое побуждает пациента выполнять его обязанности и обязательства. «Контракт» по Меннингеру и «договор» по Гительсону отражают сходные идеи (Menninger, 1958, р. 14). (7) Любопытство и желание самопознания мотивируют пациента исследовать и открывать себя. (8) Желание профессионального продвижения и другие виды амбиций. (9) Иррациональные факторы, такие, как чувство соперничества по отношению к другим пациентам, окупаемость денег, необходимость искупления вины и исповеди, все это временные и ненадежные союзники психоаналитика.

Все силы, перечисленные выше, побуждают пациента работать в аналитической ситуации. Они различаются по ценности и эффективности и изменяются в ходе лечения. Это станет более ясным во время обсуждения различных клинических проблем в следующих частях.

Силы внутри пациента, противостоящие аналитическим процессам и процедурам, могут быть классифицированы следующим образом: (1) Защитные маневры бессознательного Эго, которые заготавливают модели для сопротивления. (2) Страх изменения и поиск безопасности, которые побуждают инфантильное Эго цепляться за знакомые невротические паттерны. (3) Иррациональное Супер-Эго, которое требует страдания для того, чтобы искупить бессознательную вину. (4) Враждебный перенос, который мотивирует пациента расстраивать планы психоаналитика. (5) Сексуальный и романтический переносы, которые ведут к ревности и фрустрации и, в конце концов, к враждебному переносу. (6) Мазохистские и садистские импульсы, которые толкают пациента к различным болезненным удовольствиям. (7) Импульсивность и отыгрывание вовне, которые приносят пациенту быстрое достижение удовлетворения без понимания. (8) Вторичные выгоды от невротического заболевания, которые соблазняют пациента оставаться верным своему неврозу.

Это те силы, которые аналитическая ситуация мобилизует в пациенте. Слушая пациента, полезно держать в уме это довольно простое разделение сил. Многие пункты, перечисленные выше, будут обсуждаться более подробно в следующих разделах книги.

2.612. Как аналитик слушает

Возможно, покажется ненужным педантичное описание того, как психоаналитику следует слушать. Однако клинический опыт учит нас: то, как аналитик слушает, характеризует этот столь уникальный и сложный процесс, как и свободное ассоциирование пациента. Этот вопрос будет рассматриваться более глубоко в разделах 4.211, 4.212, 4.221, 4.222. Здесь же представлен лишь его набросок.

Аналитик слушает, держа в уме три цели: (1) Перевести продукции пациента на язык их бессознательных содержаний. Другими словами, должны быть установлены связи мыслей, фантазий, чувств, поведения и импульсов пациента с их бессознательными «предшественниками». (2) Бессознательные элементы должны быть синтезированы в значимые инсайты. Фрагменты прошлой и настоящей истории, сознательные и бессознательные, должны быть связаны так, чтобы создавалось ощущение непрерывности и согласованности с точки зрения жизни пациента в целом. (3) Полученные таким образом инсайты должны быть доступны для пациента. То есть, слушая, следует устанавливать, какой раскрытый материал будет конструктивно использован пациентом.