Техники когнитивной психотерапии

ТЕРАПЕВТ: Я знаю, как сильно вы расстроены из-за расставания с Эллен. Но мне хотелось бы понять, как мысли влияют на ваши переживания, усиливают ли они ваши страдания. Пожалуйста, закончите следующее предложение: «Когда я думаю о расставании с Эллен, я переживаю, потому что это значит…»

ПАЦИЕНТ: Что я никогда никого себе не найду.

ТЕРАПЕВТ: А если я никого не найду, это будет значить…

ПАЦИЕНТ: Что я останусь несчастным.

ТЕРАПЕВТ: То есть получается, вы убеждены, что для счастья в жизни необходимо иметь устойчивые отношения.

ПАЦИЕНТ: Пожалуй, да.

Домашнее задание

Конкретные правила и формулировки долженствования, которыми пациент руководствуется в жизни, удобно выявлять и отслеживать с помощью формы 4.1. Терапевт может сказать следующее: «Давайте проверим, удастся ли вам найти правила и допущения, которые лежат в основе ваших автоматических мыслей. Попробуйте сделать это на предстоящей неделе». Можно дать подсказку о том, что правила обычно выстроены по схеме «если – то» или подразумевают долженствование («Если кто-то меня отвергнет, значит, я неудачник» или «У меня должно получаться все, за что я берусь»). На рис. 4.1 представлен пример заполненной пациентом формы 4.1.

Возможные трудности

Я уже обращал внимание на то, что некоторые психотерапевты воспринимают автоматические мысли как достаточный повод для возникновения депрессии и тревоги. Иногда они пытаются убедить пациента в том, что его не отвергнут, выражая молчаливое согласие с тем, что «получить отказ – это ужасно». Однако специалисту следует сосредоточиться на более общих дезадаптивных допущениях: в реальной жизни люди терпят неудачи, их отвергают, к ним далеко не всегда относятся справедливо. Поэтому намного важнее выходить за рамки автоматических мыслей и работать с убеждениями, которые тесно связаны со всепоглощающим негативизмом. Можно быть отвергнутым, потерпеть неудачу, пережить увольнение – и это не повлечет сильнейшую депрессию.

Некоторые пациенты убеждены, что их правила, ожидания, допущения и суждения – это и есть факты («Человек, который не зарабатывает много денег, – неудачник» или «Непривлекательный человек уродлив»). Такие люди относятся к собственным ожиданиям, правилам и ценностям как к объективным данным. А если эти убеждения и установки свойственны в целом для окружающей культуры (вспомним распространенные представления о том, что каждый должен вступить в брак или каждый должен добиться успеха), доверие к таким «фактам» будет особенно сильно. На стадии выявления правил и допущений терапевту нужно обозначить, что речь пока не идет об их оспаривании – для начала мы их только записываем.

Связь с другими техниками

Среди других техник в данном случае подходят следующие: выявление автоматических мыслей, вертикальный спуск, образные техники, рациональная ролевая игра, оценка преимуществ и недостатков.

Формы

Форма 4.1. Отслеживание допущений, правил и стандартов.

Рис. 4.1. Отслеживание допущений, правил и стандартов

ТЕХНИКА: Оспаривание долженствования

Описание

Многие глобальные правила и стандарты принимают для пациентов форму моральных императивов: «Я всегда должен быть идеальным» или «Я всегда должен добиваться успеха». В результате эти убеждения нередко приобретают и осуждающий оттенок в отношении собственной ценности или ценности других людей. Например, если правило «Я всегда должен быть идеальным» не выполняется, оно предполагает прямо противоположное: «Я недостойный человек», «Я хуже других» или «Я не заслуживаю счастья». Самокритика, вина и стыд – распространенные побочные эффекты подобного морального долженствования. Эллис (1994) показал, что такое долженствование зачастую основывается на нелогичных, сверхобобщенных, дисфункциональных представлениях. Их логику можно проверять с помощью различных вопросов, например:

«Какие обоснования или доказательства есть у того, что вы должны делать Х?»

«Когда и как возникло это правило?»

«Применимо ли это правило для всех?»

«Можно ли сказать, что это правило скорее представляет собой предпочтение, а не догму?»

Когнитивная терапия и рационально-эмоциональная терапия стараются разрушать такое «долженствование» через выявление его нелогичной, несправедливой и уничижительной природы.

Какие задавать вопросы / Интервенция

Как уже говорилось выше, терапевт может задавать пациенту вопросы, оспаривающие выявленное долженствование. Например, для утверждения «Я должен быть идеальным» вопросы могут быть следующими:

«Какие есть доказательства того, что вы должны быть идеальным [и какие можно найти доказательства того, что вы не можете быть идеальным]?»