Терапия для профессионалов. Синдромы в клинической практике

Ивабрадин – КОРАКСАН. Селективный ингибитор If-каналов синусового узла. Таблетки 5 мг, 7,5 мг. Назначаются по 5 мг утром и вечером, при недостаточной эффективности возможно повышение дозы до 7,5 мг 2 раза в день.

Тромболитики

АЛЬТЕПЛАЗА. Фибринолитическое средство. 100 мг в течение 2 часов или 0,6 мг/кг в течение 15 минут (максимальная доза 50 мг).

СТРЕПТОКИНАЗА. Фибринолитическое средство. 250 000 ME в течение 30 минут, затем по 100 000 МЕ/час в течение 12–24 часов. Ускоренная схема: 1,5 млн. ME в течение 2 часов.

Тенектеплаза – МЕТАЛИЗЕ. Фибринолитическое средство. Лиофилизат для приготовления раствора. 1 флакон 30 мг (6000 ЕД), 40 мг (8000 ЕД), 50 мг (10 000 ЕД) и растворитель, 1 мл готового раствора содержит 1000 ЕД. Доза препарата зависит от массы тела, например, при весе 70–80 кг – 8000 ЕД. Пациентам в возрасте 75 лет и старше назначается половинная доза. Препарат вводится путем быстрой однократной в/в инъекции в течение 5-10 секунд.

УРОКИНАЗА. Фибринолитическое средство. 4400 МЕ/кг в течение 10 минут, затем по 4400 МЕ/кг в час в течение 12–24 часов. Ускоренная схема: 3 млн. ME в течение 2 часов.

Другие лекарственные средства

АТРОПИН. М-холиноблокатор. Ампулы 1 мг (1 мл). Вводится 0,3–0,5 мг в/в.

МЕТОКЛОПРАМИД. Противорвотное средство. Ампулы 10 мг (2 мл). Вводится 10–20 мг в/в.

НАЛОКСОН. Антагонист опиоидных рецепторов. Ампулы 400 мкг (1 мл). Вводится 400-2000 мкг (1–5 мл) в/в медленно в течение 2–3 минут.

Боль в груди хроническая

Хроническая боль в груди является основной жалобой пациентов, обращающихся к кардиологу.

Во многих случаях хроническая боль в груди не связана с каким-либо заболеванием сердечно-сосудистой системы. НО бывает и так, что пациент, обратившийся к врачу по поводу редкой неинтенсивной хронической боли в груди, неотложно госпитализируется в связи с выявленными признаками острого коронарного синдрома или сердечной декомпенсации.

Наиболее часто на поликлиническом приеме мы сталкиваемся с костномышечной болью. Очень часто хроническая боль в груди обусловлена невротическими нарушениями. Почти всегда с опозданием выявляются заболевания пищеварительной системы (прежде всего пищевода), как причина боли в груди. У женщин боль в груди часто бывает вызвана заболеванием молочной железы. Многие ревматические заболевания сопровождаются поражением сердца и, соответственно, могут проявляться болью в груди. Сложны в диагностике и трудно поддаются лечению болевые формы хронического миокардита.

Трудно передать словами коварство и непредсказуемость ишемической болезни сердца. Хроническая ИБС может проявляться болями в груди, спине, животе, горле, челюсти и т. д. Боль при ИБС может быть связана с нагрузками, а может быть и не связана; может быть интенсивной, а может быть еле заметной; может быть частой, а может быть редкой; при безболевой ишемии боли вообще нет.

При жалобах пациента на любую боль в груди необходимо, прежде всего, исключить ИБС.

Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение

Главный вопрос, который возникает при работе терапевта с пациентом, предъявляющим жалобы на хроническую боль в груди:

Это ИБС?

ИБС. Стабильная стенокардия

Термин стабильная ИБС является очень условным. Если у пациента несколько лет подряд боль в груди возникает при быстрой ходьбе, это не значит, что через несколько часов после вашего осмотра или даже во время него не разовьется острый коронарный синдром.

Соответственно, действия терапевта должны быть точными и оперативными. Если есть малейшее подозрение на коронарную нестабильность – необходимо действовать как при остром коронарном синдроме (см. раздел «ОСТРАЯ БОЛЬ В ГРУДИ»).

Если ИБС стабильная, необходимо направить пациента на СТРЕСС ЭХОКГ с тредмилом или с добутамином, при наличии противопоказаний – провести суточное мониторирование ЭКГ, после этого проконсультировать его у рентген-хирурга для решения вопроса о проведении коронарографии. МСКТ-коронарография – современный и в достаточной степени информативный метод обследования, однако по чувствительности и специфичности он уступает инвазивной коронарографии.

Лечение пациента ИБС без проведения коронарографии является грубой ошибкой и указывает на то, что врач значительно отстал от современного уровня развития медицины. Необходимо понимать, что стенокардия может быть полностью устранима и многие пациенты после проведения ангиопластики и стентирования коронарных артерий перестают страдать от боли!

При выраженных атеросклеротических стенозах и окклюзиях коронарных артерий, при которых ангиопластика и стентирование невозможны, коронарография позволит своевременно выявить эти изменения и направить пациента к кардиохирургам для проведения аорто-коронарного шунтирования. Вовремя направляя пациента на АКШ, мы выигрываем бесценное время и зачастую спасаем человеку жизнь, так как результаты плановой операции АКШ несравнимо лучше, чем неотложной операции при ОКС.