Терапия для профессионалов. Синдромы в клинической практике

До начала лечения и через 1 месяц после назначения статинов необходимо провести б/х анализ крови (АлАТ, АсАТ, билирубин, КФК, липидный спектр), чтобы оценить эффективность терапии и выявить возможное развитие осложнений. Если уровень АлАт, АсАТ > 3 верхних границ нормы и/или КФК > 5 верхних границ нормы лечение статинами нельзя начинать, если оно проводится – прекратить.

Начальная доза статина определяется клинической ситуацией.

При любом варианте ОКС независимо от уровня липидов крови назначаются максимальные дозы статинов: аторвастатин 80 мг или розувастатин 40 мг.

При стабильной ИБС, очень высоком сердечно-сосудистом риске начальная доза аторвастатина 20–40 мг, розувастатина 10–20 мг.

При отсутствии клинических признаков атеросклероза и высоком сердечно-сосудистом риске начальная доза аторвастатина 20 мг, розувастатина 10 мг.

После назначения дозы статинов титруются до получения нужного результата.

При недостаточной эффективности статина целесообразно добавление к терапии эзетимиба 10 мг/сут.

При наличии противопоказаний к статинам или их непереносимости эзетимиб может быть назначен в виде монотерапии.

Информация по остальным разделам медикаментозного лечения ИБС в достаточном объеме представлена в специальной литературе, поэтому не будем подробно останавливаться на них в данном руководстве.

Миокардит

Диагностика и лечение миокардита рассмотрены в главе «ОСТРАЯ БОЛЬ В ГРУДИ».

Хронический перикардит

Для лечения хронических идиопатических перикардитов обычно используются НПВС. Самые большие сложности для лечения представляет рецидивирующий перикардит, который может быть интермиттирующим (с бессимптомными периодами без применения терапии) и непрерывным (прекращение противовоспалительной терапии приводит к возникновению рецидива). При неэффективности НПВС назначают глюкокортикоиды, если и это не помогает – колхицин, азатиоприн или циклофосфамид, внутривенные иммуноглобулины, анакинру (селективный блокатор интерлейкиновых (ИЛ-1) рецепторов). Лечение таких пациентов осуществляется в кадиологических отделениях. При перикардите, развивающемся на фоне заболеваний соединительной ткани, аутореактивных процессов или уремии назначают глюкокортикоиды.

При хроническом констриктивном перикардите показано оперативное лечение – перикардэктомия в условиях кардиохирургического отделения. При хроническом перикардите с выраженным выпотом (> 20 мм) возможно дренирование перикарда.

Лечение новообразований перикарда, паранеопластического перикардита находится в компетенции онкологов. Лечение хронических перикардитов, развивающихся в рамках ревматических заболеваний, эндокринных заболеваний, туберкулеза проводится кардиологами совместно со специалистами соответствующего профиля.

Заболевания нервной и костно-мышечной систем

Очень частой причиной хронической боли в груди являются заболевания нервной системы, позвоночника. Терапевт не должен преувеличивать масштабы своей компетентности. Для точной диагностики и назначения эффективного лечения при заболеваниях нервной и костномышечной систем необходимы консультации невролога, вертебролога, мануального терапевта и других специалистов.

Заболевания молочной железы

Для исключения заболеваний молочной железы женщины с хронической болью в груди должны быть осмотрены маммологом.

Заболевания пищевода

В некоторых случаях боль в груди, которая может быть очень похожа на стенокардию, вызывают заболевания пищевода. Существуют методы обследования, позволяющие выявить спазм пищевода (эзофагоманометрия), пищеводный рефлюкс (pH-метрия пищевода и желудка, рН-импедансометрия пищевода). Лечение таких пациентов проводят в гастроэнтерологических отделениях.

Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может вызывать боль в груди различной интенсивности. Необычность проблемы в том, что многие пациенты с такой грыжей никаких неприятных ощущений не испытывают, а некоторые страдают от интенсивных болей. Лечение у гастроэнтеролога, при неэффективности – оперативное лечение в отделении гастрохирургии.

Невротические расстройства

При любой хронической боли показана консультация психотерапевта, психиатра. Научно доказано, что назначение антидепрессантов при хронической боли дает хорошие результаты даже при отсутствии выраженной депрессии. Известна поговорка: «Боль – это в голове».

Лечение хронической боли

Наиболее распространенными методами лечения хронической боли являются медикаментозная терапия, лечебные блокады, физиотерапия, ЛФК, массаж, рефлексотерапия, психотерапия, оперативное лечение, имплантация противоболевых стимуляторов и др.