Терапия пищевого поведения

Нарушение пищевого поведения в виде синдрома нервной анорексии встречается, как правило, при двух типах девиантного поведения: патохарактерологическом и психопатологическом. В рамках первого нарушения пищевого поведения обусловлены особенностями характера человека и его реагированием на отношение со стороны сверстников, при втором – синдром нервной анорексии формируется на базе иных психопатологических расстройств (дисморфоманического, ипохондрического симптомокомплексов) в структуре шизофренических или иных психотических расстройств.

Течение заболевания разнообразно, включая полное спонтанное выздоровление, полное выздоровление после успешного лечения, выздоровление с последующими рецидивами и прогрессирующее течение с летальным исходом от осложнений дистрофии. Летальный исход наступает в 5–9% случаев, около 20 % больных сохраняют симптоматику в течение катамнестического периода длительностью в 5–6 лет. Прогноз болезни тем хуже, чем позже начало и чем более дезорганизованы преморбидная личность и взаимоотношения в родительских семьях. При адекватном лечении в условиях стационара по мере выхода из кахексии у больных уменьшается астения и адинамия, на первый план выходят психопатоподобные проявления, особенно во взаимоотношениях с близкими. При отсутствии лечения почти в половине случаев наблюдается хроническое течение, в 10–20 % случаев наступает смерть в результате истощения, сердечной недостаточности, присоединения вторичных инфекций, а также суицида. Уровень смертности при этом заболевании самый высокий среди всех психических расстройств. Даже если больные тяжелой формой анорексии выживают, у них могут сохраняться необратимые атрофические поражения головного мозга.

Считается, что существует генетическая предрасположенность к нервной анорексии: повышена морбидность среди родных сестер больных анорексией, конкордантность у однояйцевых близнецов превышает 50 %. У прямых родственников больных повышена морбидность аффективными психозами, что может говорить о генетическом характере этой патологии.

Высказывалось предположение, что в основе заболевания лежит первичное нарушение функции гипоталамуса, вызывающее аменорею, что отчасти подтверждает выявление у больных нарушений регуляции обмена центральных нейротрансмиттеров – допамина, серотонина, норадреналина (Agras, 1987).

Картина личности. Данные об особенностях личности при анорексии приводятся во многих работах (Probst, 1997; Bulik et al., 1999; Strober, 1991; Casper, 1990; Heinberg, 1997; Wichstrom, 1995; Jager et al., 1991; Leon et al., 1995; Nagel, Jones, 1992).

Современные психоаналитики интерпретируют нервную анорексию как тревожную реакцию незрелой личности на преждевременные требования независимости и социальной или сексуальной активности. Молодая девушка, попав в провоцирующую ситуацию, обнаруживает неспособность переработать первое столкновение с эротикой, которое вызывает тревогу. У нее возникает эдипов страх наказания за соперничество с матерью, страх расставания как необходимого условия освобождения от ее влияния, неспособность психологически отделять свою личность от материнской. Выявляется также бессознательный страх полового акта как разрушительного проникновения, страх беременности, которая отождествляется с полнотой и пробуждает детские фантазии об оральном зачатии и о пожирании плодом изнутри (Старшенбаум, 2005).

Психоаналитическое наблюдение показывает, что основными факторами при анорексии являются бессознательные агрессивные собственнические импульсы, такие как зависть и ревность. Эти импульсы, в случае если они подавляются сознанием, могут вести к тяжелым пищевым нарушениям. Ясно, что, поскольку принятие пищи должно приносить удовлетворение, чувство вины может нарушать аппетит, так что пациент не позволяет себе получать удовольствие от насыщения. Недаром пост является распространенной формой покаяния. Кроме того, анорексии может предшествовать очень сильная потребность в еде (Александер, 2002).

Другим распространенным психологическим фактором, встречающимся у больных с анорексией, является бессознательная реакция злости. Под влиянием своего симптома пациент ведет себя, как обиженный ребенок, отказывающийся есть, чтобы родители начали беспокоиться и уделяли ему особое внимание.

Аналогичные эмоциональные факторы можно обнаружить у большинства взрослых, хотя здесь картина сложнее. Оральные агрессивные и рецептивные тенденции часто эротизируются и связываются с фантазиями сексуального характера, такими, как, например, фантазии о фелляции и куннилингусе. Связь потребности в утолении голода с чуждыми Эго сексуальными импульсами также может приводить к пищевым расстройствам. В детстве и даже в подростковом возрасте часто встречается фантазия об оральном оплодотворении. Бессознательное желание беременности и фобическое неприятие такого желания являются одной из весьма распространенных эмоционально заряженных фантазий, являющихся причиной пищевых нарушений у молодых девушек.