Терапия пищевого поведения

Согласно другой динамической теории, в основе анорексии лежит успокоительная связь с теплым, но пассивным отцом и вина за агрессию к амбивалентной фигуре матери (Каплан, Сэдок, 1998). С одной стороны, пациент направляет на себя агрессию, которой наказывает себя за стремление расстаться с матерью, воспринимаемое как «предательство». С другой стороны, отказ от пищи является попыткой получить любовь и заботу или, если это не удается, средством по меньшей мере разозлить других членов семьи, в том числе мать, и с помощью пищевого поведения установить над ними контроль. И на самом деле, во многих семьях пищевое поведение пациентов является всепоглощающей темой, которая вызывает преимущественно негативные реакции. В лечении больные пытаются перенести эту схему отношений на терапевта или персонал госпиталя.

Психодинамически отказ от пищи можно понимать также как защиту от всего инстинктивно-телесного, при этом манифестная защита сдвинута на оральный уровень. Навязчивое похудение часто интерпретируется как бегство от женственности: отказ от пищи воспринимается как телесный успех, когда похудение препятствует развитию женских форм. Отказ от пищи служит также своеобразной защитой от страха беременности. Нервная анорексия – это не только борьба против созревания женской сексуальности, это также попытка защиты от взросления в целом, за которой стоит чувство бессилия перед лицом нарастающих ожиданий мира взрослых (Любан-Плоцца и др., 1996).

Личностная предрасположенность к анорексии проявляется как дифференцированность в интеллектуальной сфере и ранимость в сфере эмоциональной. В анамнезе обращают на себя внимание сенситивность и недостаточная контактность, хотя девочки ничем не привлекают к себе внимания. На языке теории неврозов, у больных анорексией женщин чаще наблюдаются черты шизоидной личности. Во многих случаях еще до начала болезни можно выявить аутистические установки и социальную изоляцию. В процессе развития болезни все заметнее становятся сходные с бредом шизоидные аутистические признаки.

Часто больные производят впечатление социально компенсированных, добросовестных и послушных вплоть до полной подчиняемости. При этом они, как правило, обладают высоким интеллектом и являются блестящими учениками. Им свойственны духовные интересы, аскетичные идеалы, высокая трудоспособность и активность.

Психосексуальное развитие больных нервной анорексией заторможено, хотя месячные у них начинаются в среднем на год раньше, чем у сверстниц (Старшенбаум, 2005).

У больных отмечается дихотомическое мышление по типу «все или ничего», как у пограничных и депрессивных личностей. Поэтому, например, больная оценивает себя в зеркале либо как идеальную, либо как толстую и безобразную. Выделяют (Карсон и др., 2004) следующие личностные особенности, характерные для больных анорексией:

• им свойственна значительная эмоциональная сдержанность и когнитивная заторможенность;

• они предпочитают привычную, упорядоченную и предсказуемую обстановку, плохо адаптируются к переменам;

• они относятся к окружающим с повышенным почтением и послушанием;

• они избегают риска и реагируют на стресс выраженным возбуждением или сильными эмоциями;

• они фокусируются исключительно на процессе совершенствования.

Указанные особенности личности затрудняют адаптацию к половому созреванию и жизненным переменам, характерным для юношеского возраста. Анорексия часто начинается после того, как девочка о ней прочла или кто-то из знакомых попал с этой болезнью в больницу. Событием, вызывающим анорексию, может стать фрустрация, связанная с весом тела (обидные замечания сверстников, отказ в приеме в хореографическую группу и т. п.).

Несмотря на значительное истощение, больные нервной анорексией кажутся яркими, веселыми, энергичными и неутомимыми. Кроме того, большинство больных не осознают, что их пищевое поведение угрожает жизни. Обычными признаками нервной анорексии являются навязчивый страх потерять контроль, отсутствие беспокойства по поводу прекращения месячных, запоры и классическое описание «хорошей девочки». Обсессивные расстройства проявляются в сильном желании оставаться пассивной и зависимой. Хотя плохой аппетит и потеря массы тела могут сопровождать тяжелую депрессию, она необязательно лежит в основе нервной анорексии.