Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии

Внимательное отношение к реакциям пациента на интерпретации – вот главное орудие, позволяющее исследовать и разрешить это сложное сопротивление переноса. Пациент, стремящийся понять, “как аналитик это сделал”, приписывает ему интеллектуализацию или говорит, что тот пользуется такой-то теорией, или что это реакция контрпереноса. Можно начать с прояснения вопроса, почему пациенту трудно предположить, что аналитик ответил на что-то спонтанно, желая помочь пациенту лучше понимать самого себя, а не из стремления манипулировать или наполнить голову пациента своими теориями. Аналитик может высказать предположение, что пациент таким образом обесценивает свой собственный мир фантазий и свои эмоциональные переживания, хотя внешне он лишь ставит под сомнение способность аналитика к спонтанной интроспекции. Можно также обратить внимание на типичную парадоксальную реакцию нарциссического пациента, который, ощущая помощь или понимание аналитика, стремится это отрицать, и начать прояснение этого паттерна и интерпретацию разрушительных действий пациента (Rosenfeld, 1964).

Временами “бессмысленность” или отсутствие эмоционального контакта между пациентом и аналитиком могут воспроизводить конкретные патогенные взаимоотношения с родительскими объектами. Безнадежный, злобный, упрямый пациент провоцирует аналитика на то, чтобы тот продемонстрировал разницу между аналитической ситуацией и прошлым пациента. Эта провокация осложняется бессознательной завистью пациента к аналитику, – который воспринимается как независимый человек, уверенный в своих творческих способностях, – и желанием разрушить аналитическую работу. Сложность заключается в том, что сама интерпретация этого паттерна может быть преждевременной и пациент разрушит ее с помощью интеллектуализации, вплетет в свои ассоциации, поддерживающие отрицание психической реальности. В таких случаях помогает постоянная проработка использования интеллектуального инсайта для защиты и внимательное отношение к этой особенности пациента.

Довольно часто внимание аналитика, направленное на идентификацию пациента с фрустрирующим, садистическим, наказывающим объектом прошлого, который порождает недоверие как к аналитику, так и к своему собственному внутреннему миру (это, в конечном итоге, агрессивная и отвергающая материнская интроекция, отрицающая как потребность пациента в зависимости, так и его эмоциональную жизнь вообще), может прояснить и разрешить этот паттерн в контексте анализа идентификаций, составляющих грандиозное Я. В данном случае идеализация своего Я пациентом, отрицающим, что ему нужны другие, смешана с идентификацией с агрессором (который еще не был уличен в своей агрессии по отношению к нормальному, инфантильному, зависимому Я пациента).

У пациентов, которые начали проработку этого типа переноса, можно наблюдать интересный феномен: когда они понимают что-то новое, то начинают отрицать эмоциональную сторону своих взаимоотношений с аналитиком. Таким образом, паттерн, который изначально был постоянным и устойчивым, становится подвижным и возобновляется тогда, когда углубляются взаимоотношения переноса. Повторная интерпретация такого поведения, когда аналитик видит его возобновление, может помочь проработке, хотя такие повторения часто вызывают жалобы пациентов, что аналитик продолжает исследование одной и той же темы, тем самым отрицая прогресс пациента.

У таких пациентов развитие переноса с глубокой регрессией и интенсивными эмоциональными реакциями – будь они даже ярко параноидными – есть знак движения вперед по сравнению с прежним стабильным трансферентным сопротивлением. Прогноз для пациентов, которые никогда не могли хотя бы понять природу своей неспособности быть зависимыми от аналитика, намного хуже. Чтобы отличить одну категорию пациентов от другой, нужно много времени. Необходимо отличать интеллектуальное понимание интерпретации, касающейся неспособности пациента быть зависимым от аналитика, от эмоционального понимания, которое в конечном итоге приводит к изменению переноса.

18. КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТЯЖЕЛОЙ ПАТОЛОГИИ СУПЕР-ЭГО

Два ведущих показателя позволяют нам судить о прогнозе при психоанализе и психотерапии пациентов с пограничной организацией и нарциссическим личностным расстройством: качество объектных отношений и качество функций Супер-Эго.