Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии

Их способность эффективно лгать отражает какую-то степень интеграции Я, но она основана на патологическом грандиозном Я нарциссической личности и полностью идентифицируется с принципом удовольствия. У некоторых таких пациентов грандиозное Я пропитано агрессией, поэтому им свойственен Эго-синтонный поиск удовлетворения садистических стремлений. Есть континуум, на одном конце которого находится пассивный, эксплуатирующий, паразитирующий на других психопат, на другом – откровенно садистический преступник. Социальные условия, в которых можно выражать примитивную агрессию и жестокость, – это естественная среда для такой структуры личности.

За редкими исключениями, психотерапия таким пациентам противопоказана. Явно садистических представителей этой категории лечить в ситуации обыкновенной психотерапии слишком опасно, стремление к садистическому триумфу, выражающемуся в интенсивном презрении к терапевту и прямой финансовой или еще какой-то его эксплуатации, может вызывать страх у терапевта. У пассивных же и паразитирующих психопатов лишь конфронтация терапевта, который показывает им их антисоциальное поведение, пробуждает мощную параноидную регрессию в переносе, сопровождающуюся активизацией садистической грандиозности, что делает их похожими на открыто агрессивный тип таких пациентов (вдобавок они проецируют эту тенденцию на терапевта).

Один пациент, антисоциальная личность с садистическими чертами характера начал психотерапию под давлением своей семьи, а также для того, чтобы избежать уголовной ответственности в связи с участием в кражах со взломом. Он честно говорил со мною о запланированном им ограблении. Он косвенно, но достаточно ясно, дал мне понять, что сумеет защитить себя в том случае, если я захочу об этом рассказать полиции. Трудно передать мощнейшее чувство превосходства и уверенности в себе, которое излучал этот человек. Его расслабленная улыбка показывала, что он меня глубоко презирает, и временами мое мышление было настолько парализовано, что я был лишен способности действовать. Я решил прекратить лечение, понимая, что сочетание криминальных проблем и терапии – это нечто за пределом моих возможностей.

Другой пациент с антисоциальным расстройством личности, совершавший кражи и паразитирующий на окружающих, но не проявлявший явной жестокости, производивший впечатление хитреца, изображающего подчинение, воровал разные вещи из моего офиса. Поначалу не будучи уверенным, что именно он виноват в пропажах, я тем не менее обнаружил, что пристально слежу за ним во время сеанса, а потом проверяю, все ли на месте. Когда я однажды сказал, что подозреваю его в краже одной мелочи, пропавшей из комнаты ожидания после его визита, он “признался”, что взял ее и позже вернул эту вещь. Но при этом я не мог заметить в нем никаких признаков вины или стыда, и последующие несколько сеансов (пока терапия не окончилась несколько недель спустя) я с неудовольствием ощущал, что невольно вовлечен в его игру, охраняя свою собственность. Когда я попытался исследовать психологическую сторону такого взаимодействия, пациент отказался в этом участвовать, изумляясь тому, что я так настойчиво хочу обратить его внимание на “дело прошлого”.

НАРЦИССИЧЕСКАЯ ЛИЧНОСТЬ С ЭГО-СИНТОННЫМ АНТИСОЦИАЛЬНЫМ ПОВЕДЕНИЕМ

Следующий уровень в континууме патологии Супер-Эго представлен функционирующей на пограничном уровне нарциссической личностью с антисоциальными чертами, но не страдающей антисоциальным личностным расстройством в собственном смысле слова, а также пациентами со злокачественными формами патологического нарциссизма, у которых агрессивное ощущение своей значимости выражается в Эго-синтонном антисоциальном поведении. У таких пациентов в переносе появляются выраженные параноидные черты, даже в тех случаях, когда эти черты не доминируют в их характере. В переносе у них даже может появиться бредовая параноидная регрессия.