Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии

Природа примитивного переноса у пограничных пациентов порождает некоторые технические проблемы и специфические опасности. У терапевта может возникнуть соблазн интерпретировать эти виды переноса прямо, как если бы они отражали ранний, наиболее примитивный человеческий опыт; он может даже начать строить на основе своей интерпретации генетическую реконструкцию первых лет или даже месяцев жизни пациента, таким образом путая или смешивая примитивную фантазию и реальный опыт детства. Такое смешение характерно для некоторых работ последователей Кляйн. В их подходе, как я полагаю, есть две ошибки: они принимают примитивную причудливую внутреннюю форму психического опыта за особенности подлинного развития и относят сложный процесс медленного развития структурной организации интернализованных объектных отношений к первым месяцам жизни.

Поскольку отыгрывание переноса вовне кажется столь значимым воспроизведением прошлых конфликтов, фантазий, защит и интернализованных объектных отношений пациента, терапевт может поддаться искушению рассматривать это как проработку данных конфликтов. Навязчивое повторение, выраженное в отыгрывании переноса вовне, никак нельзя считать проработкой, поскольку взаимоотношения переноса удовлетворяют инстинкты пациента, особенно его агрессивные патологические нужды. Некоторые пациенты действительно получают большее удовлетворение патологических нужд в переносе, чем где бы то ни было во внешней жизни. На таком регрессивном уровне отыгрывание вовне пациента препятствует стремлению терапевта создать климат абстиненции.

Другую опасность несет в себе предпосылка о том, что, поскольку мы имеем дело с сильными эмоциями у пациента, который плохо способен наблюдать за своими переживаниями, нужно уделить главное внимание функциям Эго, игнорируя связь переноса с объектными отношениями. Тогда терапевт может фокусировать внимание на том, почему пациенту трудно ощущать или выражать свои чувства, на том, почему он молчит, на его склонности поступать импульсивно, на временной потере логической ясности и так далее, и игнорировать примитивное взаимодействие (или защиты против него), проявляющееся в переносе. Противоположной ошибочной крайностью была бы попытка “глубоко” интерпретировать объектные отношения, не обращая должного внимания на Эго-функции пациента. Еще большую опасность представляет ситуация, когда терапевт фокусируется исключительно на здесь-и-теперь, понимая перенос как корректирующее эмоциональное переживание и забывая о задаче постепенной интеграции Я-образов и образов объектов в более реалистичные объектные отношения и более зрелые формы переноса, что сделало бы генетическую реконструкцию более вероятной. В этих случаях терапевт невольно или непреднамеренно способствует стабилизации примитивного переноса (поскольку терапия заменяет жизнь), препятствуя развитию Эго пациента.

Надо уделять внимание как тому, что происходит здесь-и-теперь, так и лежащим глубже примитивным интернализованным объектным отношениям, активизирующимся в переносе, – только так можно интегрировать “поверхностное” и “глубинное” в цельное эмоциональное переживание, постепенно усложняющееся в процессе терапии. Надо также исследовать способность пациента к самонаблюдению и автономной работе над своими проблемами и поддерживать эти способности, так что необходимо уделять внимание Эго-функциям пациента, особенно самонаблюдению, – и параллельно прояснять и вербализовать примитивные объектные отношения, отражающиеся в его сознательных и бессознательных фантазиях.

Общее правило Фенихеля (Fenichel, 1941) относительно интерпретации – двигаться от поверхностного к глубокому – вполне приложимо к пограничным пациентам. Ценно, когда мы сначала делимся с пациентом своими наблюдениями, стимулируем его интегрировать то, что пока еще находится на один шаг вне его непосредственного наблюдения, интерпретируя то, что вне его осознания, лишь в тех случаях, когда очевидно, что он не способен сделать этого сам. Кроме того, когда мы интерпретируем аспекты переноса, лежащие вне сознания пациента, в интерпретацию должно входить и объяснение причины, по которой сам пациент этого не видит. Поскольку для примитивного переноса характерны резкие переходы на глубокий уровень переживаний, терапевт, работающий с пограничными пациентами, должен быть готов уйти от здесь-и-теперь и переключить свое внимание на фантастические объекты прошлого, оживающие в переносе (часто они обладают причудливыми примитивными свойствами), и терапевт должен осмелиться выразить их словами настолько полно, насколько далеко простирается его понимание. Кроме того, терапевт должен внимательно относиться к еще одной опасности: что пациент воспринимает слова терапевта как нечто магическое, как результат его магической проницательности, а не реалистического понимания всего того, что сам пациент сообщил.