Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии

Благодаря тому, что пациенты с достаточной силой Эго используют либо интеллектуализацию, либо сильные эмоциональные реакции (что соответствует обсессивно-компульсивной и истерической патологиям), мы склонны не замечать тесную связь эмоций и мышления на ранних уровнях развития и при более патологических или примитивных состояниях, отражающих это раннее развитие. Кроме того, традиционное внимание к “катарсису” в психоаналитических формах психотерапии (и искажение этой концепции во всевозможных современных психотерапевтических практиках, когда наивно предполагают, что выброс эмоций сам по себе ведет к значительному психологическому изменению) мешает нам понимать, что когнитивное прояснение и когнитивная интеграция есть основополагающие и мощные средства психотерапии.

Когнитивные формулировки терапевта усиливают и увеличивают интеграцию эмоций и интернализованных объектных отношений пациента. Способность терапевта к холдингу имеет и эмоциональную, и когнитивную стороны. Интерпретации при работе с пациентами, находящимися в глубокой регрессии, дают понимание примитивного защитного расщепления, что ведет к интеграции раздробленных эмоций и объектных отношений, а также усиливают когнитивные способности. Не всякое интеллектуальное знание есть “интеллектуализация”; настоящее знание усиливает эмоциональный рост и сопутствует ему.

Терапевт, который основывает свою работу с пограничными пациентами на интерпретации, неизбежно фрустрирует желания пациентов, поскольку отказывается принимать за них решения. Пациент может долгое время не понимать, что он получает постоянное внимание, интерес и заботу, а это заставляет терапевта преодолевать множество искушений: желание рассердиться в ответ на агрессию пациента, стать сонным, отрешенным, безразличным, нетерпеливым и так далее.

Я уже упоминал (1975), что необходимо углубить уровень интерпретации в тот самый момент, как пациент проявляет отыгрывание вовне. Хотя мы рискуем в своей интерпретации превысить уровень эмоционального понимания со стороны пациента – и тогда он может отвергнуть интерпретацию или принять ее лишь интеллектуально либо как что-то магическое, – внимание к тому, как пациент понимает интерпретацию, помогает исправить эти потенциальные опасности быстрой интерпретации переноса.

Другим важным аспектом интерпретации переноса у пограничных пациентов является слабость терапевтического альянса, если его сравнивать с альянсом у невротиков в психоанализе. Терапевтический альянс есть связь аналитика с наблюдающей частью Эго пациента (Zetzel, 1956; Greenson, 1965), какой бы слабой она ни была, в терапевтической ситуации. Поскольку у Эго невротика наблюдающая часть достаточно выражена, терапевтический альянс (или, можно сказать, альянс наблюдающей части Эго пациента и аналитика, направленный на решение задачи) есть данность, обычно не требующая слишком большого внимания. Тем не менее, даже при самых идеальных обстоятельствах в обычной психоаналитической ситуации бывают моменты, когда интенсивный перенос ставит под угрозу способность Эго наблюдать. И тогда надо обратить внимание пациента на эту проблему. Наблюдающее Эго типичного пограничного пациента, в отличие от невротика, столь ограниченно и слабо, что возникает вопрос, в какой степени надо уделять пристальное и постоянное внимание терапевтическому альянсу: не бывает ли так, что терапевт должен активно поддерживать терапевтический альянс с помощью ориентированных на реальность поддерживающих комментариев или же давая пациенту информацию о терапевтической реальности?