Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии

Мисс М. Студентка последних курсов, старше 20 лет, начала психоаналитическую психотерапию (трижды в неделю) в связи с тяжелой депрессией, сопровождавшейся потерей веса и суицидальными мыслями, алкоголизмом и общим неуспехом в учебе, общественной жизни и взаимоотношениях с молодым человеком. Ей ставили диагноз: инфантильная личность с признаками пограничного состояния, тяжелая депрессивная реакция и симптоматический алкоголизм. Во время терапии мы сидели лицом к лицу, поскольку я пользуюсь кушеткой только для психоанализа (см. Kernberg, 1975). В начале терапии я выдвинул некоторые условия, на которых согласился работать с мисс М. амбулаторно. Если она не сможет выполнить эти условия, я готов работать с ней в госпитале, пока она не будет в состоянии их выполнять. Госпитализацию предложил другой психиатр, и я рассматривал ее как альтернативный вариант в том случае, если мисс М. не сможет отвечать за свое функционирование в реальности.

Кто-нибудь может сказать, что следствием таких жестких условий является “отсев” пациентов, далеко не все пограничные пациенты согласятся с таким подходом и будут в состоянии ему следовать. Но надо заметить, что перед мисс М. стояла альтернатива длительной (или кратковременной) госпитализации и что я стремился свести срок потенциальной госпитализации к минимуму, необходимому для развития способности отвечать за те сферы своей жизни, за которые отвечает любой амбулаторный пациент. Согласие же на амбулаторную терапию на нереалистичных условиях чревато множеством осложнений и неудачей в терапии. Другими словами, терапевт не может действительно помочь пациенту, если не созданы минимальные условия для того, чтобы он мог применять свои специальные знания и способности.

Мисс М. решила бросить пить и не поддаваться суицидальным импульсам, а если они возникнут – открыто обсуждать их со мной; а также набирать вес, нормально питаясь независимо от настроения и аппетита. Социальный психиатрический работник начал исследование социальной ситуации мисс М., включая ее взаимоотношения с родителями, живущими в другом городе, он был готов помочь пациентке идеями и советами относительно проблем в ее повседневной жизни. Мы условились, что социальный работник передает все сведения о жизни мисс М. мне, я же сообщаю ему в ответ лишь жизненно важную информацию и лишь с прямого согласия пациентки. Мой подход в данном случае психотерапии был психоаналитическим, и я старался сохранить позицию технической нейтральности.

Через несколько недель после начала терапии на встрече со мной мисс М. выглядела измученной и расстроенной. Шел сильный дождь, но она пришла без зонтика, непричесанная, промокшая до нитки, мокрая грязная одежда подчеркивала худобу ее тела. Пациентка сразу заговорила о сложном экзамене в институте, которого она боялась. Затем рассказала о серьезной стычке со своим молодым человеком – она ревновала его к другой женщине, прежней его подруге, а тут узнала, что они тайком встречаются. Она также волновалась, пришлют ли родители ей в этом месяце денег (что породило во мне фантазию, как будто она хочет дать мне знать: она заплатит за лечение, значит, даже если она мне надоела и неприятна, все равно в моих интересах продолжать встречи с ней).

Поток слов мисс М. как бы прерывало невербальное поведение. Внезапно она замолкала и смотрела на меня испытующе, с недоверием, немного отрешенно; были также моменты ненатуральной веселости и искусственного смеха, мне показалось, что она пытается контролировать наше общение. Она стала смущаться, когда говорила о том, где она встретила своего молодого человека с другой женщиной; я заподозрил, не выпивает ли она тайно, боясь сказать мне об этом. Я вспомнил о словах социального работника: он рассказал, как мисс М. случайно упомянула, что недавно у нее болел желудок и ее рвало, и социальный работник размышлял, не нужно ли ей еще раз показаться врачам.

Я колебался, ощущая беспокойство за пациентку и одновременно сильное желание выразить ей это беспокойство, заговорить о том, что она плохо выглядит, о ее здоровье, поставить перед ней вопрос, действительно ли она способна поддерживать амбулаторный сеттинг, о котором мы договорились. Я также испытывал соблазн конфронтировать ее теми аспектами поведения, которые заставляли меня сомневаться в том, что она говорит правду. Я чувствовал скрытый за ее поведением страх и понимал, что я для нее потенциально критическая и негибкая родительская фигура, человек, который будет ругать ее за ложь и плохое поведение. (Все это на фоне ощущения, что она отчаянно хочет, чтобы я взял на себя ответственность за ее жизнь.) Я начал понимать, что во мне растет нетерпение, сочетание заботы о пациентке и раздражения из-за провала плана терапии, из-за того, что нам с социальным работником придется менять программу, вызывать родителей мисс М., страховать ее от исключения из института (один из аспектов реальности, заставивших ее обратиться к психотерапевту).