Тяжелые личностные расстройства. Стратегии психотерапии

Когда в результате тяжелых ранних конфликтов агрессии у нарциссической личности образуются чрезмерно садистические предшественники Супер-Эго, остатки нейтрализованных функций Супер-Эго не действуют. Тогда нарушается моральность и с нею вместе способность заботиться, отвечать за свои поступки и переживать чувство вины. В то же время под сильным давлением садистических интернализованных объектных отношений смешение грандиозного Я с агрессией компенсирует потенциальную слабость и хрупкость всех идеализированных объектных отношений, и таким образом патологическое грандиозное Я становится сильным и садистическим, что приводит к разрушению всей интернализованной системы ценностей. Способность в какой-то мере вкладывать себя в объектные отношения, выражающаяся хотя бы в виде надежды на возможную любовь, обычно сопровождается отсутствием злокачественных нарушений Супер-Эго, проявляющихся в антисоциальных чертах. Тяжелое нарушение и разрушение примитивных объектных отношений параллельно нарушению остаточных функций Супер-Эго; фактически эти два состояния тесно связаны по своему происхождению.

Соответственно, в поиске некоторых пациентов, направленном на примитивное ощущение добра, счастья, полноты и благополучия с помощью алкоголя, наркотиков или фрагментированных форм сексуальности можно увидеть зародыш стремления к любви, в отличие от холодности, бесчеловечности, мстительности и разрушительности психопата. В то же самое время у некоторых пациентов патологическое грандиозное Я может создавать более адаптивную интрапсихическую структуру, чем тяжелые параноидные или примитивные мазохистические тенденции, от которых эта структура защищает. Существуют нарциссические личности, у которых патологическое грандиозное Я не стоит анализировать; им скорее нужна психотерапия поддерживающего типа, которая поможет улучшить их адаптацию к самим себе и к своей психосоциальной реальности.

ТЕХНИКА

Многие технические подходы, описываемые ниже, применимы как в психоанализе, так и при психоаналитической психотерапии; но есть и отдельные подходы, для применения которых требуется устанавливать параметры техники, при этом не всегда возможно оставаться в психоаналитической позиции.

Говоря обо всех описанных выше типах злокачественного нарциссизма в регрессии переноса, можно выделить основные признаки, позволяющие предположить, что разрешение такой регрессии в терапии возможно. Вот эти признаки: (1) у пациента остается способность быть зависимым по отношению к аналитику; (2) пациент способен переносить психотерапевтическую или психоаналитическую ситуацию в тот период, когда на первый план выходит сильный негативный перенос; (3) можно создать условия терапии, защищающие пациента от разрушительного для других или для него отыгрывания вовне, которое ставит под угрозу не только продолжение терапии, но и жизнь пациента (или даже психоаналитика).

С практической точки зрения можно сказать, что самая первая задача при работе со злокачественной регрессией в переносе – поставить рамки разрушительным для других или себя действиям пациента. Важно, чтобы аналитик мог работать, не боясь физического насилия. Как и при терапии психотиков, аналитик прежде всего должен знать, что может рассчитывать на безопасность для пациента и себя; это лучше, чем всемогущественно воображать, что справишься с любой ситуацией. Тенденции пациента причинять себе физический вред должны в достаточной мере быть под контролем, чтобы аналитик был свободен в своих интерпретациях. То же самое относится и к пациентам, чье агрессивное поведение угрожает жизни или здоровью других людей.

Пациент, который, к примеру, контролирует окружающих с помощью постоянных угроз физического насилия, держа их “под прицелом”, должен отказаться от своего поведения, прежде чем можно будет исследовать смысл этого поведения и прорабатывать его. Это не означает, что аналитик должен начать с приказаний пациенту, но он должен обсудить с пациентом причины, по которым такое поведение надо контролировать. Терапевт должен ясно обозначить, что это поведение должно быть под жестким контролем, и только при этом условии можно продолжать терапию. Анализ такого явного отклонения от позиции технической нейтральности может и должен произойти позже. Когда пациент страдает, например анорексией, необходимо предложить сначала набрать оптимальный вес, а уже потом исследовать стоящие за таким состоянием конфликты.