Тяжелые личностные расстройства. Стратегии психотерапии

Когда пациент понимает, что аналитик может перенести тот факт, что они совершенно по-разному воспринимают реальность, он и сам в состоянии терпеть такое положение вещей, и это первый шаг к осознанию пациентом потери тестирования реальности. Тогда пациент может терпимо относиться к психотическому состоянию: к своим бредовым идеям относительно терапевта. По сути дела, способность аналитика терпимо относиться к психотической реальности пациента помогает последнему терпимо относиться к своему психотическому ядру, признание которого ведет к восстановлению тестирования реальности в переносе. Такой же технический подход применим в случаях галлюцинаций, псевдогаллюцинаций и иллюзий, появляющихся в ситуации терапии. Когда пациент приписывает аналитику грандиозность, садизм, нечестность и даже бред, он может описывать характеристики, которые относит и к своим родителям. Качества и отца, и матери, реальные или фантастические, могут войти в садистическое грандиозное Я при его формировании. Важные генетические предшественники грандиозного Я могут, таким образом, активизироваться в переносе – непосредственно или с помощью проективной идентификации. Но, тем не менее, при таких формах переноса стремление с помощью интерпретации найти генетические связи, как правило, оборачивается неудачей. Главная причина этого заключается в том, что интерпретировать искажения переноса с точки зрения прошлого вообще не удается до тех пор, пока перенос не станет Эго-дистонным.

Аналитик чувствует искушение согласиться с пациентом, что его родители в самом деле столь же ужасны, как и аналитик – в его восприятии. Но это утверждение спорно как с теоретической, так и с клинической точки зрения. Во-первых, аналитик не может знать, соответствуют ли родители пациента их описанию или же их образ подвергся искажению – ранее или ретроспективно. Во-вторых, его согласие с тем, что восприятие пациента верно, может временно успокоить последнего, но за этим обычно следует стремление убедить аналитика, что его поведение столь же невыносимо.

Если аналитик сознательно пытается подчиниться грандиозности пациента и его садистическому контролю, негативный перенос может переместиться назад, на родителей и другие объекты, но за это аналитику придется платить: полноценная работа над центральной парадигмой переноса и ее проработка станут невозможны.

В общем, когда аналитик жестко отстаивает реальность, это усиливает гнев пациента, ему может захотеться уйти из кабинета и иногда даже закончить терапию или, что бывает чаще, продолжать свои нападения на аналитика. Через длительное время и при оптимальных обстоятельствах пациент в конечном итоге может понять, что его восприятие поведения аналитика искажено, и почувствовать вину и озабоченность из-за своих беспричинных нападений, но также и облегчение, поскольку аналитик пережил эти атаки и все еще находится рядом и эмоционально открыт.

Такой позитивный ход событий выполняет важнейшую терапевтическую функцию. Он свидетельствует о том, что началось освобождение зависимого нормального Я пациента из плена патологического садистического грандиозного Я. Когда пациент понимает, что его агрессия была неадекватна и вследствие этого у него развивается способность переживать вину и озабоченность, это может быть признаком начала интернализации нормальных предшественников Супер-Эго и появления глубокого объектного отношения, которое позволяет терпеть амбивалентность и свидетельствует о начавшейся интеграции цельных – в отличие от частичных – объектных отношений.

Риск преждевременного прекращения терапии и возникновения хронических порочных кругов, состоящих из нападения пациента и ответного нападения на пациента (происходящего в его восприятии), является негативным вариантом развития событий. Позитивный вариант – успешное разрешение крайне регрессивного переноса.

Чтобы разрешить длительный параноидный перенос, аналитик должен быть терпеливым, внимательным и прямым. Важно с самого начала подчеркнуть существование опасности, что пациент прервет терапию и будет ощущать это победой своего грандиозного Я над нормальным Я, стремящимся к здоровью. Не менее важно, чтобы пациент понимал, что аналитик может продолжать свою жизнь без него и что вопреки иллюзиям (или бреду) пациента, будто его патологическое грандиозное Я контролирует мир, аналитик вполне проживет сам по себе, даже если пациент прервет терапию. Важно также интерпретировать стремление пациента разрушить спокойное отношение аналитика к возможности прекращения терапии, которое пациент принимает за отвержение со стороны аналитика или за его равнодушие.