Тяжелые личностные расстройства. Стратегии психотерапии

Неизбежно приходится сначала трансформировать нечестность в переносе в острый параноидный перенос, в результате чего примитивные конфликты с садистическими предшественниками Супер-Эго проявляются в ситуации переноса, и потом их можно проработать. Тут существуют две опасные ситуации: “невинно”, в духе игры или соблазна, аналитик не обращает внимания на нечестность в терапевтических взаимоотношениях, что способствует еще более полному разрушению потенциального Супер-Эго пациента; или же параноидная регрессия развивается, но не происходит ее полной проработки, и перенос жестко фиксируется на этой параноидной регрессии.

Когда пациент способен понять, что его параноидные искажения образа психоаналитика имеют фантастическую природу и что, следовательно, его гневные нападения на аналитика лишены реальных оснований, тогда периоды сильной вины и депрессивных реакций, возможно, свидетельствуют о том, что он способен выносить интернализованные функции Супер-Эго, – другими словами, что произошла повторная интернализация агрессивных предшественников Супер-Эго и их агрессия обращена на себя.

Аналитик привносит в терапию этих тяжело больных пациентов способность устанавливать глубокие объектные отношения. Его полная честность и устойчивость создают фон потенциально возможных здоровых объектных отношений, которые на протяжении большей части терапии недостижимы для пациента, но при благоприятном исходе становятся эмоционально доступными в период завершения. Неспособность к нормальным зависимым объектным отношениям, которые доступны любому обычному пациенту психоаналитика, является основным препятствием в терапии пациентов с тяжелой нарциссической психопатологией, и аналитик должен про это постоянно помнить, чтобы прояснять природу данной проблемы и разрешать ее аналитическими средствами. С этой точки зрения пациент со злокачественным нарциссизмом, которому показана терапия, является крайним выражением сил, направленных на разрушение основополагающих объектных отношений, и способность аналитика противостоять им является еще одним условием, позволяющим принять решение о том, что в данном случае терапия показана пациенту.

При всех описанных мной типах злокачественного нарциссизма объектные отношения, стоящие за сознательными и предсознательными фантазиями об аналитике, должны быть исследованы полностью. Каким бы ни представлял себе пациент аналитика – садистическим, нечестным, равнодушным, властолюбивым, порочным или глупым, убийцей, психопатом, неумелым дураком – все это нужно сделать явным, чтобы можно было найти источник такого искажения.

Какие реальные или фантастические переживания раннего детства, какой род взаимодействия бессознательной фантазии и подлинных переживаний привели к появлению данной патологии – это второй вопрос, менее важный для работы со злокачественным нарциссизмом, чем надежда, что в процессе разрешения такого состояния в переносе мы найдем путь, ведущий к истокам этого расстройства в раннем развитии.

Часть V. ТЕРАПИЯ В УСЛОВИЯХ ГОСПИТАЛЯ

20. ПРОТИВОПОЛОЖНЫЕ ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ МОДЕЛИ ТЕРАПИИ ТЯЖЕЛОЙ ПСИХОПАТОЛОГИИ В УСЛОВИЯХ ГОСПИТАЛЯ

ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ

В течение первой половины XX века большие государственные госпитали, рассчитанные на сотни или тысячи пациентов, главным образом стремились оградить общество от психически больных. В госпиталях пациентам создавали поддерживающую среду, в контексте которой можно было применять медицинское лечение. Существовали и маленькие частные психиатрические госпитали, в которых помещалось до 300 пациентов. Именно в частных заведениях, благодаря высокому показателю соотношения между количеством сотрудников и количеством пациентов, начала развиваться новая философия терапии в условиях госпиталя, основанная на психоаналитической модели.

Эти новые течения были представлены тремя параллельными подходами: межличностным и культурологическим подходом Гарри Стака Салливана (и связанным с ним “психобиологическим” подходом Адольфа Мейера); подходом, основанном на Эго-психологии, который применяли Уильям Меннингер, Роберт Найт и Пол Федерн; и подходом британской школы, основанным на теории объектных отношений, который впервые применил Томас Мэйн в качестве подхода к “особым случаям” (в основном к пациентам с пограничной личностной организацией) в госпитале – позже сюда же постепенно был интегрирован социологический подход Альфреда Стэнтона и Мориса Шварца (Kernberg, 1976, 1980).

ПОДХОД САЛЛИВАНА