Тяжелые личностные расстройства. Стратегии психотерапии

В идеале, если в отделении находятся 20–30 пациентов, две параллельные команды персонала могут поговорить о каждом из 10–15 пациентов, а все лидеры групп, посвященных задачам, – если собрания их происходят достаточно часто – могут кратко обсудить каждого пациента, проговорить, что с ним происходит в течение какого-то промежутка времени, скажем, недели. Ответственный за программы или терапевт госпиталя должен посещать эти встречи. Его задача – использовать полученную информацию для создания программы терапии каждого пациента и для наблюдения за ее реализацией. Кроме того, он должен обсудить эти планы с пациентом и рассказать обо всем, что он делает, индивидуальному психотерапевту. При мудром распределении обязанностей внутри каждой специальности несколько, скажем, медсестер могут передать необходимую информацию всем остальным, так что не возникает необходимости приглашать всех медсестер на каждую встречу команды.

Встречи команды чрезвычайно важны, поскольку на них диагностируются паттерны взаимодействия пациента с другими людьми в отделении, интегрируется их понимание, рождаются Динамические гипотезы, ценные для ориентации персонала и важные для индивидуального психотерапевта. На этих встречах также можно принимать решения, касающиеся того, как сотрудники должны давать обратную связь пациенту, в частности, как они должны сообщать о своем восприятии пациенту на встречах “обучения жизни”.

ВСТРЕЧИ “ОБУЧЕНИЯ ЖИЗНИ”

Такие встречи, на которых присутствуют команды сотрудников и все обсуждаемые пациенты, фокусируются поочередно на том, что происходит с каждым конкретным пациентом в отделении. В идеале такие встречи должен вести тот же человек, который ведет встречу команды, – обычно это вышестоящий член персонала. На этих встречах обсуждаются факты, полученные из наблюдений за текущим поведением пациента в отделении. Участие группы пациентов предполагает необходимость обеспечить надежную защиту приватности субъективных переживаний каждого пациента (в отличие от его поведения). Встреча также дает возможность группе пациентов участвовать в обсуждении каждого своего члена. Опять-таки, важно, чтобы эти встречи не превратились в еще одну разновидность групповой психотерапии; эти группы также должны ориентироваться на задачу, не исследуя внутренние процессы, происходящие в группе. Эти группы обладают огромным потенциалом поддержки и обучения, и надо его полностью использовать. Не стоит забывать, что для их успешного функционирования крайне необходимо, чтобы групповая психотерапия, применяемая при таком подходе, носила скорее экспрессивный, чем поддерживающий характер.

Все описанные выше группы должны быть в большой степени структурированы, поскольку у каждой из них есть ясная цель и все они отличаются друг от друга. В таких группах регрессивные процессы уменьшаются или незаметны, что позволяет исследовать ресурсы Эго и функционирование пациентов, но скрывает активизацию примитивных объектных отношений в межличностном пространстве. Группы же, описанные ниже, напротив, способствуют групповой регрессии и активизации примитивных объектных отношений на социальном поле.

ГРУППОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

По причинам, указанным выше, и особенно потому, что элемент поддержки так ярко выражен в группах “обучения жизни” и во встречах команды, надо стремиться к тому, чтобы групповая психотерапия носила, насколько это возможно, психоаналитический характер. Возможность исследовать примитивные механизмы защиты и примитивные объектные отношения в использующей подход Биона (Bion, 1961) или Эзриела-Сатэрленда (Ezriel, 1950, Sutherland, 1952) групповой психотерапии (где групповому переносу уделяется больше внимания, чем исследованию более дифференцированных уровней индивидуального переноса, носящего триадный или семейный характер) поддерживает и дополняет индивидуальную психоаналитическую психотерапию тяжелой патологии характера в условиях госпиталя.