Тяжелые личностные расстройства. Стратегии психотерапии

АДМИНИСТРАТИВНЫЙ АСПЕКТ

Функциональная административная структура отделения или всего госпиталя, в котором существует терапевтическое сообщество, является необходимым условием нормальной работы. Из этого следует, что, во-первых, директор отделения должен обладать полноценной властью и контролировать границы взаимодействия между отделением и внешней средой, а также границы систем, выполняющих конкретные задачи внутри отделения. Во-вторых, власть директора должна быть стабильной и общепризнанной, и, соответственно, он занимает свою позицию в результате стабильной и общепризнанной процедуры. В-третьих, предложенная мною модель предполагает, что параллельной властью (но не дублирующей власть директора отделения) облечен госпитальный терапевт или ответственный за программы – “врач-администратор”, – который несет медицинскую и психиатрическую ответственность за каждого пациента и, используя свою власть, становится лидером междисциплинарной команды, собранной на данный момент вокруг каждого пациента.

Решение психиатра-администратора о том, например, что такой-то пациент нуждается в интенсивном наблюдении из-за суицидального риска, могут оспаривать лишь его административные начальники. Параллельно вся ответственность за организацию ресурсов внутри каждой специальности принадлежит начальнику данной специальности, так что, например, организация работы медсестер, в том числе создание групп пациентов и персонала, ориентированных на выполнение задач, целиком находится в сфере ответственности старшей сестры или ее представителя.

И опять-таки, пользуясь параллельной властью, которая не накладывается на сферы ответственности других сотрудников, директор отделения передает часть своей власти собранию терапевтического сообщества, приглашая его участвовать в принятии решений, касающихся социальной жизни пациентов в отделении, в частности, по вопросам о границах между группами персонала и пациентов. Так, например, вопрос о том, какие правила и порядки повседневной жизни отделения могут быть изменены посредством решений комитетов пациентов и персонала, надо четко определить и обозначить. Сначала это делает директор отделения, потом – ведущий собрания сообщества. Естественно, когда сам директор отделения ведет собрание сообщества, этот процесс упрощается. Но в таком случае у директора появляется искушение давать собранию такие обширные полномочия власти, что они могут пересекаться со сферой власти госпитального терапевта и начальников отдельных специальностей.

Предлагаемая модель позволяет осуществлять и другой вариант распределения власти: собранию терапевтического сообщества дается власть только лишь исследовать административные процессы и конфликты в отделении. Право же принимать решения, касающиеся пациентов – и индивидуально, и как группы, – переданы госпитальному терапевту, начальникам специальностей и специальным комитетам персонала и пациентов. Такой вариант позволяет избежать конфликтов вокруг решений, принятых собранием и созданным на нем группами, но это лишает дееспособную структуру собрания ответственности, и тогда его главной задачей становится исследование происходящих на нем групповых процессов. Или же оно становится собранием по изучению общественного мнения, на котором царит пассивность и ощущение своей бесполезности. Поэтому, как я полагаю, лучше передавать собранию сообщества реальную власть – но, разумеется, не всю, иначе это приведет к ролевой неопределенности, что было бы неэффективным использованием демократических структур.

В контексте предложенной модели можно организовать процесс обсуждения проблем между группой пациентов и группой персонала таким образом: создается “правительство пациентов” и соответствующий ему комитет персонала, получающий власть или от собрания сообщества или непосредственно из рук исполнительной административной группы отделения. Персонал “консультирует” правительство пациентов, что помогает последним эффективнее пользоваться административными структурами отделения, но комитет персонала должен внимательно относиться к переданной ему власти, имеющей несколько двусмысленную природу.