Тяжелый случай. Записки хирурга

Люди обладают способностью чувствовать, как надо поступить. Суждение, отмечает Клейн, редко основано на тщательном взвешивании всех вариантов — в этом мы, в принципе, не сильны. Это, скорее, неосознанное распознавание паттерна. Обдумывая случившееся, командир пожарных сказал Клейну, что, находясь в доме, он не размышлял о возможных вариантах развития событий и до сих пор не представляет, что заставило его вывести людей. Пожар оказался сложным, но прежде ему не приходилось перед таким отступать. Единственным объяснением казалось везение или экстрасенсорное восприятие. Однако, тщательно расспросив его о деталях ситуации, Клейн выделил два сигнала, которые лейтенант неосознанно воспринял. В гостиной было тепло — теплее, чем обычно бывает при локализованном пожаре в задней части дома. Пламя было тихое, тогда как он ожидал услышать громкий шум и треск горения. Ум пожарного распознал эти и, возможно, другие сигналы опасного паттерна, заставившие его отдать приказ всем покинуть здание. В действительности, если бы он очень тщательно обдумывал ситуацию, вполне вероятно, это лишило бы его преимущества интуитивного понимания.

Я до сих пор не понимаю, какие сигналы уловил, впервые увидев ногу Элеанор. Также не вполне ясно, какие именно признаки подсказали нам, что можно обойтись без ампутации. Тем не менее, какими бы произвольными ни казались наши догадки, они опирались на логику. Но никакая логика не научит вас безошибочно определять, ведет ли интуиция врача в верном направлении или уводит далеко в сторону.

Почти 30 лет врач из Дартмута Джек Уэннберг изучает принятие решений в медицине, но не непосредственно, как Гэри Клейн, а с максимально высокой точки обзора, рассматривая американских врачей в целом. Что же он обнаружил? Неистребимую, колоссальную, вызывающую оторопь непоследовательность наших действий. Его исследования показали, например, что вероятность быть направленным на операцию по удалению желчного пузыря в разных городах различается на 270 %, на замену тазобедренного сустава — на 450 %, на пребывание в реанимации в последние шесть месяцев вашей жизни — на 880 %. У пациента из калифорнийской Санта-Барбары в пять раз больше шансов получить рекомендацию оперативным путем лечить боль в спине, чем у больного из нью-йоркского Бронкса. Общая неопределенность в сочетании с индивидуальными различиями в опыте, привычках и интуиции отдельных врачей ведут к громадным расхождениям в медицинском обслуживании пациентов^{9}.

Чем это можно оправдать? Люди, оплачивающие медицинские услуги, очевидно, не знают ответа на этот вопрос (поэтому страховые компании так часто мучают врачей требованием объяснить свои решения). Не знают и получатели услуг. Элеанор Брэттон, бесспорно, лечили бы совершенно по-разному в зависимости от того, куда бы она обратилась, кто ее осматривал, и даже от того, когда именно она оказалась передо мной (до или после предыдущего виденного мной случая некротизирующего фасциита, в два часа ночи или в два часа дня, в спокойное или напряженное дежурство). В одном месте ей предложили бы разве что антибиотики, в другом — ампутацию, в третьем — удаление некротических тканей. Все это не укладывается в голове.

Предлагается две стратегии изменения данной ситуации. Одна предполагает резкое уменьшение степени неопределенности медицины путем исследований — только в области не новых лекарственных препаратов или методики операций (уже получающих огромное финансирование), а мелких, но принципиальных ежедневных решений, принимаемых пациентами и врачами (что финансируется шокирующе плохо). Все понимают, впрочем, что значительная степень неопределенности в вопросе о том, как лечить людей, останется навсегда (болезни и жизни людей слишком сложны, чтобы могло быть иначе). Поэтому выдвигается небезосновательная, казалось бы, мысль, что врачи должны заранее договориться, как именно действовать в ситуациях неопределенности, — заранее прописать свои действия, чтобы исключить догадки и воспользоваться преимуществом группового решения.

Мысль эта, однако, никуда не ведет, поскольку противоречит всему, что мы, врачи, знаем о себе как индивидах и о своей способности искать вместе с пациентами наилучший для них план действий. Каждый врач решает этот вопрос по-своему, но в хаосе индивидуальных подходов обязательно найдется кто-то, кто не ошибся, и каждый из нас, привыкших каждый день принимать решения в условиях неопределенности, считает таким врачом себя самого. Сколько бы наше суждение ни подводило нас, у каждого есть своя Элеанор Брэттон, свое невероятное чудо спасенной жизни.

Я вновь увидел Элеанор через год. Проезжая через Хартфорд, я завернул в дом ее родителей, просторный, идеально ухоженный, в колониальном стиле, с желтовато-серыми стенами, окруженный клумбами, среди которых радостно носилась собака. Проведя 20 дней в больнице, Элеанор вернулась к родителям, думая, что это на время, и в результате осталась надолго. По ее словам, пришлось ко многому привыкнуть, чтобы вернуться к нормальной жизни.