Тяжелый случай. Записки хирурга

Конечно, пациенты намного более сложны и индивидуальны, чем самолеты, и медицина не сводится к производству определенного продукта или даже ассортимента продуктов; вполне возможно, что она сложнее практически любой другой сферы человеческой деятельности. Тем не менее все, чему мы научились в последние 20 лет, — благодаря когнитивной психологии, инженерии, учитывающей человеческий фактор, изучению таких бедствий, как аварии на АЭС Три-Майл-Айленд и химическом заводе в Бхопале, — подтверждает: все люди ошибаются, более того, ошибаются часто и предсказуемо, по определенной схеме. Системы, не учитывающие этих реалий, могут усугубить, а не предупредить ошибки.

Британский психолог Джеймс Ризон утверждает в своей книге «Человеческая ошибка»^{2}, что наша предрасположенность к просчетам определенного типа является платой за поразительную способность мозга мыслить и действовать интуитивно: быстро просеивать информацию от органов чувств, которая постоянно на нас обрушивается, не тратя время на попытки осмыслить каждую ситуацию. Таким образом, системы, рассчитывающие на совершенство человека, несут, в терминологии Ризона, «латентные ошибки». Медицина изобилует подобными примерами. Возьмем выписку рецепта — механическую процедуру, опирающуюся на память и внимание, на которые, как мы знаем, полагаться нельзя. Неизбежно врач когда-нибудь да укажет неверную дозировку или назначит не то лекарство. Даже если рецепт выписан правильно, всегда имеется риск, что его неверно прочтут. (Компьютеризованные системы заказа лекарств могут практически исключить подобные накладки, но внедрены лишь в немногих больницах.) Медицинское оборудование, часто создаваемое производителями без учета того, что им будут пользоваться люди, — еще одна сфера, изобилующая латентными ошибками: врачи обречены на проблемы при использовании кардиологического дефибриллятора, поскольку этот прибор не имеет стандартной конструкции. Можно также предположить, что изнуряющая перегруженность, вечный хаос и недостаточная коммуникация в команде врачей представляют собой латентные ошибки нашей системы.

Джеймс Ризон делает еще одно важное наблюдение: бедствия не только случаются, но и накапливаются. В сложных системах единственный сбой редко приводит к вредным последствиям. Люди поразительно хорошо приспосабливаются, когда ошибка становится очевидной, и многие системы имеют встроенные защитные механизмы. Например, фармацевты и медсестры привычно проверяют и перепроверяют предписания врачей. Но ошибки не всегда становятся явными, а поддерживающие системы, предназначенные для обнаружения и исправления ошибок, сами часто отказывают вследствие латентных ошибок. Фармацевт забывает проверить один из тысячи рецептов. Сигнал тревоги в приборе не срабатывает. Единственный присутствующий на тот момент хирург-травматолог застревает в операционной. Когда ситуация ухудшается, это обычно происходит из-за цепи накладок, которые, накапливаясь, вызывают катастрофу.

На M&M ничто из этого не учитывается, поэтому многие эксперты сомневаются в таком подходе к анализу ошибок и улучшению показателей в медицине. Недостаточно спросить врача, что он мог или хотел бы сделать иначе, чтобы он сам и остальные могли учесть это в следующий раз. Врач часто является последним действующим лицом в цепочке событий, приводящих его к провалу. Специалисты по ошибкам убеждены, что пристального изучения и коррекции требует сам процесс, а не участвующие в нем индивиды. В определенном смысле они хотят индустриализировать медицину и уже могут привести примеры успеха, скажем клинику Шоулдайса — «специализированную фабрику» по проведению герниопластики — или, если рассмотреть вопрос шире, все направление анестезиологии, в котором были восприняты их рекомендации, что привело к выдающимся результатам.

В центре эмблемы Американского общества анестезиологов одно слово: «Бдительность». Когда вы погружаете пациента в сон при общей анестезии, то получаете почти полный контроль над его телом. Тело парализовано, головной мозг в бессознательном состоянии, аппараты контролируют дыхание, сердцебиение, кровяное давление — все жизненные функции. Из-за сложности оборудования и тела человека варианты неблагоприятного развития событий практически бесконечны, даже при малой операции. Анестезиологи, однако, убедились, что, если проблемы обнаружены, их можно решить. В 1940-х гг. происходила одна смерть из-за анестезии на каждые 2500 операций, между 1960-ми и 1980-ми гг. смертность стабилизировалась на уровне одного-двух случаев на 10 000 операций.