Тяжелый случай. Записки хирурга

Исследование вызвало широкое обсуждение среди анестезиологов, но целенаправленные усилия по решению проблем не предпринимались, пока инициативу не взял на себя Джип Пирс. Сначала через общество анестезиологов, а затем с помощью основанного им фонда Пирс направил финансирование на поиск способов устранения проблем, выявленных Купером, стал спонсором международной конференции, целью которой был сбор идей со всего мира, и привлек к обсуждению вопросов безопасности самих конструкторов наркозных аппаратов.

Эти меры сработали. Часы работы анестезиологов-ординаторов были сокращены. Производители начали перестраивать свои приборы с учетом возможности человеческой ошибки. Стандартизованные ручки настройки стали вращаться в одном направлении, были установлены блокираторы, исключающие случайное введение более чем одного наркотического газа, изменены блоки управления, чтобы предотвратить снижение подачи кислорода до нуля.

В отношении ошибок, которые невозможно было устранить напрямую, анестезиологи начали искать надежные средства их более раннего обнаружения. Например, из-за очень близкого расположения трахеи и пищевода нельзя исключить такую ошибку, как введение дыхательной трубки не в тот просвет. Анестезиологи традиционно проверяли правильность установки трубки, прослушивая с помощью стетоскопа дыхание в обоих легких, но Купер обнаружил удивительно много ошибок, связанных с незамеченной интубацией пищевода, подобных той, что погубила дочь друзей Пирса. Здесь требовались более эффективные решения. Оказалось, что устройства, выявляющие эту ошибку, существовали уже много лет, но, отчасти из-за высокой стоимости, использовались немногими анестезиологами. Прибор одного типа позволял обнаружить, что трубка находится в трахее, регистрируя углекислый газ, выделяемый из легких. Другой тип, пульсовый оксиметр, измерял содержание кислорода в крови, позволяя выявлять на ранней стадии проблемы с дыхательной системой пациента. Под давлением Пирса и других энтузиастов общество анестезиологов установило в качестве стандарта использование обоих типов приборов при каждой операции под общим наркозом. Сегодня случаи смерти пациентов во время операции под общим наркозом из-за неверного подключения дыхательного аппарата или интубации в пищевод вместо трахеи практически не известны. За десятилетие общий уровень смертности упал всего до одного случая на более чем 200 000 операций — меньше одной двадцатой от прежнего уровня.

На этом реформаторы не остановились. Дэвид Габа, профессор анестезиологии в Стэнфорде, сосредоточился на повышении качества работы человека. В авиации, отметил он, опыт пилота считается бесценным, но недостаточным: пилоты уже практически не сталкиваются с серьезными отказами самолетов, поэтому должны проходить ежегодную подготовку на тренажерах с имитацией кризисных ситуаций. Так почему бы врачам не делать того же?

Габа, врач с инженерным образованием, возглавил разработку системы имитации анестезии Eagle Patient Simulator. Это управляемый компьютером манекен в натуральную величину, удивительно реалистично воспроизводящий строение и функции человеческого организма. У него есть кровообращение, сердечный ритм и легкие, которые вдыхают кислород и выдыхают углекислый газ. Если вводить ему лекарства или выполнять ингаляционную анестезию, манекен определяет ее тип и объем и его пульс, кровяное давление и оксигенация соответствующим образом меняются. У «пациента» можно вызвать отек дыхательных путей, кровотечение и нарушения сердечного ритма. Манекен лежит на операционном столе в помещении, оборудованном как настоящая операционная. Здесь ординаторы и опытные штатные врачи учатся эффективно работать при любых опасных, подчас экстремальных сценариях, будь то сбой в работе наркозного аппарата, отключение электропитания, остановка сердца у пациента во время операции или перекрытие дыхательных путей во время кесарева сечения с показанием к экстренной трахеостомии.

Анестезиология стала первой в анализе «системных» ошибок и попытках их исправления, но и в других областях медицины наблюдаются признаки перемен. Например, Американская медицинская ассоциация в 1997 г. основала Национальный фонд безопасности пациентов и пригласила Купера и Пирса в совет директоров. Организация финансирует исследования, организует конференции и способствует выработке новых стандартов для систем заказа лекарств в больницах, которые могли бы значительно снизить ошибки в назначении и выдаче препаратов — самом распространенном типе медицинских ошибок.