Тяжелый случай. Записки хирурга

Операция называется «эндоскопическая торакальная симпатэктомия» (endoscopic thoracic sympathectomy — ETS). В ходе нее перерезаются волокна симпатической нервной системы, являющейся частью вегетативной, или «автономной», нервной системы, контролирующей дыхание, сердцебиение, пищеварение, потоотделение и, наряду со многими другими базовыми функциями, покраснение. В задней части грудной клетки по обеим сторонам позвоночника тянутся две гладкие белые «струны» — симпатические стволы, путепроводы, по которым проходят симпатические сигналы, прежде чем достичь отдельных органов. В начале XX в. хирурги пытались удалять ветви этих стволов — выполняли торакальную симпатэктомию — по самым разным показаниям: эпилепсия, глаукома, некоторые случаи слепоты. По большей части, эксперименты приносили больше вреда, чем пользы, но оказалось, что в двух случаях симпатэктомия помогает: она устраняет некупируемую боль в груди у пациентов с тяжелой неоперабельной болезнью сердца, а также потливость ладоней и лица при гипергидрозе — усиленном потоотделении.

Поскольку изначально операция проводилась на открытой грудной клетке, она была редкой, но в последние годы некоторые хирурги, особенно в Европе, начали осуществлять ее с использованием эндоскопов, которые вводятся через маленькие разрезы. Среди них были три врача из шведского Гётеборга, заметившие, что многие пациенты с гипергидрозом после операции перестают заливаться не только пóтом, но и румянцем. В 1992 г. группа из Гётеборга прооперировала нескольких пациентов с жалобами на блашинг-синдром, повлекший недееспособность. Когда о результатах было сообщено в прессе, на врачей обрушился вал обращений больных. С 1998 г. хирурги провели операцию более чем 3000 пациентов с тяжелым блашинг-синдромом.

В настоящее время эта операция проводится по всему миру, но хирурги из Гётеборга относятся к числу немногих, публикующих свои результаты^{5}: 94 % пациентов сообщили о существенном ослаблении симптомов, в большинстве случаев они совершенно исчезли. В исследованиях, охвативших послеоперационный период около восьми месяцев, 2 % пациентов жалели о решении из-за побочных эффектов и 15 % были разочарованы результатом. Побочные эффекты не несут угрозы жизни, но и незначительными их не назовешь. Самым серьезным осложнением, наблюдающимся в 1 % случаев, является синдром Хорнера, при котором неустранимое повреждение симпатических нервов глаза вызывает сужение зрачка, опущение верхнего века и снижение тонуса глазного яблока. Менее серьезной является невозможность потеть от сосков и выше, причем у большинства в качестве компенсации усиливается потоотделение в нижней части тела. (Согласно долгосрочному исследованию, изучавшему пациентов с жалобами на потливость ладоней в течение десятилетия после ETS, доля удовлетворенных результатом снижается до 67 %, главным образом из-за компенсаторного потоотделения.) Около трети пациентов также заметили необычную реакцию, так называемый аурикулотемпоральный синдром — потоотделение при ощущении определенных вкусов или запахов. Наконец, поскольку удаляются ветви симпатической системы, ведущие к сердцу, пациенты испытывают примерно 10 %-ное уменьшение частоты сердечного ритма; некоторые жалуются на физическую утомляемость. По всем этим причинам данная операция является крайней мерой, прибегать к которой, по мнению хирургов, следует лишь после того, как все консервативные методы лечения оказались неэффективными. К моменту обращения в Гётеборг люди зачастую уже отчаялись. Как сказал мне один пациент после операции: «Я бы решился на нее, даже если бы мне сказали, что имеется 50 %-ный риск погибнуть».

14 января 1999 г. Кристин Друри с отцом прибыла в Гётеборг — портовый город с 400-летней историей на юго-западном побережье Швеции. Было холодно, снежно и очень красиво. Медицинский центр Карландерска (Carlanderska) располагался в старом небольшом здании со стенами, увитыми плющом, и высокой аркой входа с двустворчатыми деревянными дверями. Внутри было темновато и тихо, как в подземелье. Лишь теперь Друри в полной мере осознала происходящее. Что она здесь делает, за 14 400 км от дома, в больнице, о которой почти ничего не знает? Тем не менее Кристин зарегистрировалась, медсестра взяла у нее кровь для обычного лабораторного анализа, проверила историю болезни и попросила оплатить $6000. Друри расплатилась кредитной карточкой.

Больничная палата с белоснежными простынями и синими покрывалами приятно контрастировала с холлом чистотой и современным обликом. Кристер Дротт, хирург, навестил пациентку на следующий день рано утром. Он говорил на безупречном британском английском и произвел на нее успокаивающее впечатление: «Он держал меня за руки, буквально излучая сострадание. Эти врачи повидали тысячи таких случаев. Я просто влюбилась в него».