Тяжелый случай. Записки хирурга

Шнайдер установил, что врачи, в силу меньшей эмоциональной вовлеченности, способны осмыслять неопределенности, не отвлекаясь на страх и привязанность. Они действуют в рамках научной культуры, дисциплинирующей принятие решений. У них есть преимущество «групповой рациональности» — норм, основанных на научной литературе и отточенных практических приемах. Они имеют, что очень важно, соответствующий профессиональный опыт. Хотя я сам врач, в отличие от ее лечащих врачей, у меня не было опыта лечения при таких состояниях, как у Хантер.

В конце концов Хантер обошлась без искусственной вентиляции легких, хотя выздоровление шло медленно, что подчас внушало страх. В какой-то момент, менее чем через 24 часа после перевода из реанимации в общее отделение, ее состояние резко ухудшилось, и девочку пришлось поспешно возвращать в палату интенсивной терапии. Она провела там десять дней и две недели — в больнице, но вернулась домой совершенно здоровой.

Быть врачом — это искусство, но и быть пациентом — в той же мере искусство. Нужно мудро выбирать, когда подчиниться, а когда настаивать на своем. Даже если пациенты решают ничего не решать, они все равно задают вопросы своим врачам и требуют объяснений. Пусть я отдал всю власть в руки лечащих врачей Хантер, но потребовал, чтобы мне сообщили четкий план действий в случае катастрофического развития событий. Позднее я стал беспокоиться, что они слишком долго не начинают ее кормить — ей не давали никакой пищи больше недели, и я донимал врачей вопросами о причинах. На одиннадцатый день госпитализации Хантер отключили от оксиметра, я встревожился и стал допытываться, что плохого в том, чтобы продолжать следить за уровнем кислорода. Не сомневаюсь, что вел себя излишне настойчиво, хотя временами был не прав. Надо просто делать все, что можешь, отслеживая действия врачей и медсестер, а также собственное состояние, старясь при этом быть не слишком пассивным и не слишком напористым ради своего же блага.

И все же дилемма остается: если и врачи, и пациенты подвержены ошибкам, кто должен принимать решение? Нам нужны правила, поэтому мы договорились, что окончательное решение за больным. Но подобное непреложное правило идет во вред отношениям врача и пациента и вразрез с реалиями медицинской помощи, требующими быстро принимать сотни решений. Женщина рожает. Должен ли врач ввести гормоны для усиления схваток? Проколоть околоплодный пузырь? Сделать эпидуральную анестезию? Если да, то в какой момент родов? Нужны ли антибиотики? Как часто мерить кровяное давление матери? Накладывать ли щипцы? Делать ли эпизиотомию? Если процесс затягивается, нужно ли кесарево сечение? Врач не должен принимать все эти решения самолично, как и пациентка. О чем-то они должны договариваться друг с другом, один на один, в индивидуальном порядке.

Многие специалисты по этике ошибаются, продвигая автономию пациента как своего рода высшую ценность в медицине, вместо того чтобы признать, что это лишь одна из ценностей. Шнайдер обнаружил, что больше всего больные хотят от врачей не автономии как таковой, а компетентности и доброты. Сегодня доброта часто подразумевает уважение автономии пациентов, гарантию того, что они имеют право на жизненно важный выбор. Но она также может проявляться в том, чтобы принять на себя тяжелое решение, если пациент этого избегает, или направить его в нужную сторону, когда он готов принять ответственность на себя. Даже если больные действительно хотят самостоятельно принимать решения, бывают моменты, когда сострадание к ним требует оказать на них сильное давление: вынудить согласиться на операцию или лечение, внушающие страх, или отказаться от метода, на который они уповают. У многих специалистов по этике подобные рассуждения вызывают отторжение, и медицина продолжает биться над вопросом о том, каким образом пациентам и врачам следует принимать решения. По мере все большего усложнения и технологизации этой области деятельности подлинной задачей становится не запретить патернализм, а сберечь доброту.

Опишу еще один случай, также времен моей интернатуры. Пациент — допустим, мистер Хоуи, под 40 лет, полный, лысый, до странности тихий и застенчивый. Когда он говорил, мне хотелось прибавить звук, и я думал, что Хоуи работает в одиночку, скажем бухгалтером или программистом. Он лежал в больнице после операции по поводу тяжелого воспаления желчного пузыря. Когда бы я его ни видел, у него был тоскливый взгляд пленника. Больной ни о чем не спрашивал и не мог дождаться выписки.

Поздно вечером в субботу, дня через три после операции, поступил вызов от медсестры. Она сообщила, что у Хоуи сильно повысилась температура, он задыхается и плохо выглядит.